|
|
16 Nisan 2021, 11:00
|
#1 |
  |
Organ Donorlerinde Patofizyolojik DegisIklikler
Nakil, son donem organ hastaliginin kesin tedavisidir. Uygun organ eksIkligi ana sinirlamasini olusturdugundan, potansiyel organ bagiscilarinin aktif yonetimi giderek daha onemli hale gelmektedir. Kati organlarin cogu, dogrulanmis beyin olumunden sonra hala donorlerden elde edilmektedir. Beyin olumu, tum beyin fonksiyonlarinin tamamen ve geri dondurulemez bir sekilde kesilmesidir, kardiyovaskuler, hormonal ve metabolik durumda organ hasarina neden olabilecek cesitli ciddi patofizyolojik degisIklikleri tetikler. Dahasi, beyin olumu, bir sitokin firtinasi ve greft immunojenitesini artiran ve greft sagkalimini olumsuz yonde etkileyen kompleman aktivasyonu ile birlikte buyuk enflamatuar yanit ile iliskilidir. Beyin olumu gerceklesmis donorlerden alinan organlar, canli vericilerden elde edilen organlara kiyasla greft disfonksiyonuna ve reddine daha yatkindir.
Beyin Olumu Ile Iliskili Patofizyolojik Sistemik Bozukluklar Organ Donorlerinde Patofizyolojik DegisIkliklerBeyin islev bozuklugunun etiyolojisi bilindiginde ve geri dondurulemez oldugu dusunuldugunde, beyin olumu, beyin sapi da dahil olmak uzere tum beyin islevlerinin tamamen durmasidir. Tum geri dondurulebilir nedenler incelenmeli ve dislanmalidir. Amerikan Noroloji Akademisi’ne (AAN) gore beyin olumu icin temel kriterler koma veya tepkisizlik, beyin sapi reflekslerinin olmamasi ve apnedir. Beyin olumu oldugu belirlenen bir hasta yasal ve klinik olarak oludur ve hem kendisinin hem de yakinlarinin secimine uygun olarak organ vericisi olarak dusunulebilir. Merkezi duzenleme kaybi hemodinamikte ve solunum, inflamatuar ve endokrin sistemlerde ciddi patofizyolojik degisIkliklere yol acar. Kardiyovaskuler DegisIklikler Serebral travma, enfarktus veya kanamayi takiben artan intrakraniyal basinc, yeterli serebral perfuzyonu geri kazanmaya yonelik bir girisim olarak arteriyel kan basincinin artmasina neden olur. Bunun basarisiz olmasi durumunda, pons iskemisi, bradikardi ve hipertansiyonla birlikte Cushing refleksi olarak bilinen bir refleks yaniti olusturur. Iskemik hasar daha sonra tum beyinde ilerler, sempatik uyari, hipertansiyon, tasIkardi ve siddetli periferal vazokonstriksiyon ile karakterize bir katekolamin ile sonuclanir. Kafa ici beyin basincinda daha patlayici bir artis, katekolamin konsantrasyonlarinda daha yuksek bir artisla iliskilidir. Sonuc olarak, artan sistemik perfuzyon basincina ragmen kan akisinda onemli bir azalma hukum surmekte, viseral ve miyokardiyal iskemiye yol acmaktadir. Beyin olumu gerceklesen vericilerdeki gozlemler, ekokardiyografik incelemede miyokardiyal iskeminin kanitlarini gostermektedir. Katekolamin firtinasinin ilk asamasini, beyin sapi vazomotor cekirdeklerindeki iskemiye bagli olarak sempatik tonus kaybi ve derin vazodilatasyon izler. Hipotansiyona vazodilatasyon, katekolamin tukenmesi, miyokardiyal disfonksiyon, relatif hipovolemi ve endokrin disfonksiyon dahil bircok faktor katkida bulunur. Hipoperfuzyon, organ butunlugunu daha da bozar ve bir katekolamin patlamasiyla birlikte, tedavi edilmezse potansiyel greftler icin zararli sonuclara yol acar. Akciger DegisIklikleri Beyin olumune bagli akciger hasari ve disfonksiyonu ile ilgili iki ana komplikasyon, norojenik pulmoner odem ve inflamatuar akut akciger hasaridir. Donorler ayrica aspirasyon, atelektazi, kontuzyon, gogus travmasi veya enfeksiyon gibi spesifik pulmoner hasara da sahip olabilir. Sivi resusitasyonundan sonra asiri hipotansiyona bagli hacim yuklenmesi pulmoner odem riskini artirir. Endokrin Sistem, Stres ve Metabolik Tepkiler Posterior hipofiz enfarktusune ikincil diyabet insipidus ve anti-diuretik hormon eksIkligi, elektrolit dengesizligi, hipovolemi ve dolasim dengesizligi ile sonuclanir. Tiroid hormon degisIklikleri ve tiroid uyarici hormon (TSH) seviyeleri, otiroid hastalik sendromunun tipik resmini gosterir. Hipotalamustaki sicaklik regulasyonu etkilenir, ilk hipertermi ve ardindan hipotermi ile kendini gosterir. Ek olarak periferal vazodilatasyonla kotulesen hipotermi, asidozu daha da siddetlendirir, aritmi ve soguktan kaynaklanan diurez riskini artirir. Azalmis insulin konsantrasyonu ve periferik insulin direnci nedeniyle, hiperglisemi yaygindir. Hematolojik DegisIklikler Hasarli beyin dokusu, guclu trombosit aktive edici ve prokoagulan molekullerin zengin bir kaynagidir ve bu da genellikle yaygin intravaskuler pihtilasmaya yol acar. Hipotermi, asidoz ve katekolaminlerin tumu trombosit fonksiyonunu etkiler ve ayrica koagulopatiye katkida bulunur. Organ Donorlerinde Patofizyolojik DegisIklikleri Surdurme Stratejileri Organ Donorlerinde Patofizyolojik DegisIkliklerYogun bakim unitesinde (YBU) potansiyel bir organ donorunun yonetimi icin mevcut oneriler ve kilavuzlar, patofizyolojik muhakeme ve genel YBU yonetim stratejilerinden kazanilan deneyime dayanir ve randomize kontrollu calismalardan elde edilen kanitlara dayanmamaktadir. Yogun bakim bagisci yonetiminin temel amaci, bagis icin sunulabilecek maksimum sayida kaliteli organ saglamak icin organ islevlerinin korunmasi ve optimize edilmesidir. On yil once 100 kurali olarak bilinen daha basitlestirilmis ve hatirlanmasi kolay bir hedef dizisi olusturulmustur. Bu, sistolik arter basinci> 100 mmHg, idrar cikisi> 100 ml / saat, arteriyel kismi oksijen basinci (PaO2 )> 100 mmHg, hemoglobin konsantrasyonu> 100 g / L ve kan sekeri % 100 normal olmasidir. Enflamatuar Sistemin Aktivasyonu Beyin dokusunun aseptik nekrozu, hem dogustan gelen hem de adaptif bagisIklik sistemleri tarafindan yonlendirilen buyuk lokal ve sistemik inflamatuar yaniti tetikleyen ve destekleyen cok sayida inflamatuar aracilarin salinmasina yol acar. Katekolamin firtinasi ve organlarin hipoperfuzyonuyla birlikte hipotansiyon, immunolojik yollarin ek aktivasyonuna katkida bulunur. Zararli sonuclarindan biri, hem immun tepkilere katilan hem de hucre farklilasmasi, proliferasyonu ve aktivitesi uzerinde hareket eden polipeptid immunomodulator molekuller olan sitokin sisteminin aktivasyonudur. Beyin olumunden sonra beyin dokusunda ve omurilik sivisinda cesitli sitokinler bulunmustur. Bu sitokinler daha sonra hatali bir kan-beyin bariyeri yoluyla dolasima verilir, periferik hedef hucreleri ve organlari uyarmaya devam eder. Potansiyel greftlerin endotelyumundaki selektinler, vaskuler (VCAM-1) ve hucre ici CAM’ler (ICAM-1) dahil olmak uzere hucre yapisma molekullerinin (CAM’ler) yukari regule edilmis ekspresyonu, cok sayida enflamatuar surecte kritik bir rol oynar. Gorevlerinden biri, organ alimindan sonra organ biyopsilerinde gosterildigi gibi dolasimdaki monositlerin, makrofajlarin ve polimorfonukleer lokositlerin toplanmasidir. Bu nedenle, sasirtici olmayan bir sekilde, artan CAM seviyeleri, transplant alicilarinda artmis mortalite ile iliskilendirilmistir. Periferik organlarda lokosit populasyonlarinin aktivasyonu, CAM’leri eksprese ederek ve proinflamatuar maddeleri, digerlerinin yani sira tumor nekroz faktoru alfa (TNF) ve interferon gama (IFN-) salgilayarak inflamatuar bir ortami surdurur. Ozellikle IFN-, organlarin immunojenisitesini T hucre tanima sureciyle guclendiren, greft hucrelerinde major histo-uyumluluk kompleksi (MHC) sinif I ve II’nin ekspresyonunu indukler. Aktive olan organlar, asilamadan sonra bir konakci bagisIklik sistemini kiskirtir, bu da siddetli akut veya kronik ret ile sonuclanir. Beyin Olumune Karisan Sitokinler Beyin olumunden sonra TNF, interlokin (IL) -6, IL-8 ve IL-2R gibi cesitli sitokinin artmis kan seviyeleri gozlenmistir. Sitokinler cogunlukla T hucrelerinden turetilir, ana islevlerine ve iliskili olduklari T yardimci (Th) hucre alt tiplerine gore farkli gruplara ayrilir. Th1 hucre ile iliskili sitokinler TNF, IL-1, IL-2, IL-12 ve IFN’dir. Enflamatuar kaskadda erken hareket ederler ve farkli inflamatuar yollar arasinda aracilik ederek inflamasyonu uyarir ve desteklerler. Ayrica endotel hucrelerini ve hucresel adezyon molekullerini aktive ederler ve T-hucresi olgunlasmasina katkida bulunurlar. Th2 hucresi ile iliskili sitokinler IL-4, IL-5, IL-10 ve IL-13 o kadar onemli degildir, beyin olumu ve erken transplant periyodu ile iliskili oldugunda antiinflamatuar oldugu kabul edilir. Beyin olumune en cok karisan sitokinlerden biri, Th-17 hucresi ile ilgili aracilarin bir uyesi olan IL-6’dir. Artmis IL-6 konsantrasyonlari, hem plazmada hem de bobrekler, akcigerler, karaciger ve kalp dahil beyin olumu gerceklesen donorlerin organlarinda gosterilmistir. Daha yuksek IL-6 degerleri, daha kotu transplantasyon sonuclari ve alicilarin daha kotu hayatta kalmasi ile iliskilidir. Beyin olumu akciger donorlerinden alinan bronkoalveolar lavaj sivisindaki IL-8 degerlerinde onemli bir artis gosterilmistir ve akciger transplantasyonundan sonra erken greft disfonksiyonu ile iliskilidir. Ayrica akciger nakli sonrasi 30 gun icinde olen hastalarin preimplantasyon biyopsilerinde yuksek IL-6 gen ekspresyonu gozlenmistir. Ayrica, IL ve TNF seviyeleri, nakledilen akcigerlere kiyasla transplantasyon icin reddedilen donor akcigerlerinde onemli olcude daha yuksektir. Disfonksiyonel atilmis donor kalplerin miyokardiyumundaki IL-6 ve TNF-a degerleri, transplante edilmis donor kalplerdekinden daha yuksektir. Tamamlayicinin Rolu Organ Donorlerinde Patofizyolojik DegisIkliklerKompleman kaskadi, dogustan gelen bagisIklik sisteminin ve transplantasyon surecinin onemli bir parcasidir. Kompleman sisteminin klasIk, alternatif veya lektin yolaginin aktivasyonu, ortak bir terminal hucre litik kompleksinin veya ayni zamanda membran saldiri kompleksi (MAC) olarak da bilinen C5b-9’un olusumuna yol acar. MAC, hucrelerin tamamlayici aracili lizizini, C5a, C3a ve daha az olcude C4a gibi proteolitik kompleman fragmanlari ayrica mast hucrelerini, notrofilleri ve endotelyal hucreleri aktive ederek akut enflamasyonu indukler. Calismalar, her uc yol tipinin de beyin olumune sekonder sistemik inflamasyonda rol oynadigini gostermistir. Tamamlayici aktivasyon urunleri, sitokinler dahil olmak uzere proinflamatuar maddeler uretme ve lokositler icin kemotaktik faktorler olarak islev gorme kabiliyetine sahiptir. Olen beyin donorlerinde, C5b9’un artan tamamlayici plazma seviyeleri, canli organ donorlerinin plazmasindakinden daha yuksektir. Olen beyin olumu ve olen kalp-olumlu donorlerde daha yuksektir. C5b9 seviyeleri, daha kotu doku hasari, daha yuksek oranda akut, kronik rejeksiyon ve transplantasyon sonrasi yetersiz fonksiyon ile iliskilendirilmistir. Kompleman aktivasyonu ayrica, T hucrelerinin guclu aktivatorleri olan anafilotoksin C3a ve C5a’nin salinmasina neden olur. Beyni olmus organ donorleri, canli vericilere kiyasla plazmada daha yuksek C5a degerlerine sahiptir. ALİNTİ ~
________________
Bizde Mutsuz Olalim ~
|
|
|
| Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir) | |
|
|
Normal
