|
|
14 Nisan 2021, 12:10
| #1 |
 |  Beyin Olumunden Sonra Bagis (DBD) Ayri Merkezler Icin Kalp Ve Akciger Tedariki Kalp nakil icin alinirken, eszamanli olarak akcigerler ya cift akciger, ya tek ya da iki tek akciger olarak temin edilir. Bu, bir cerrah her ikisini ayni merkezdeki iki ayri hasta icin almamasi halinde, hem kalp cerrahi hem de akciger cerrahinin orada olacagi anlamina gelir. TorasIk organlarin temini icin, iki akcigerin her birinin farkli merkezler tarafindan alindigi ve kalbin baska bir merkez tarafindan alindigi varsayildiginda, en fazla uc farkli cerrah bulunabilir. Boylesine cok organli bir proseduru basariyla uygulayabilmek icin birbirleriyle en ust duzeyde isbirligi ve iletisim gerektirir. Kalp cerrahi once baslar ve kalbi inceler, sternotomi, tum ekipler hazir oldugunda, oturum actiktan ve temel kontroller yapildiktan sonra orta hatta yapilir. Hemostaz, bol miktarda kemik mumu kullanilarak elde edilir ve perikardiyum ortadan ikiye bolunur. Uc perikardiyal destek suturu, perikardiyal acikligin her iki tarafina konularak bunlari hemostatlara etiketlendirilir. Uygulamalara gore, perikardiyal destek suturlerinin bu noktada ortulere tutturulmamasi onerilir. Bunun nedeni perikardda gerilime neden olmasidir ve akciger cerrahi bir Valsalva manevrasi ile akcigerleri incelemeye ve almaya calisirken kalbi sIkistirarak hemodinamik bozulmaya neden olur. Kalp uygun sekilde gorsellestirildikten sonra, aterosklerozu degerlendirilmesi icin, koroner arterleri palpe edilir, kalbin kasilmasini gorsel olarak dogrulanir ve sag atriyum, sag ventrikul, pulmoner arter ve aortu kontrol edilerek kalbin durumu kontrol edilir. Sistemik venoz drenajda veya pulmoner venoz drenajda herhangi bir palpe edilebilir heyecan veya herhangi bir anormallik olup olmadigini kontrol etmek de onemlidir. Cerrahlarin uygulamalarina gore intrakardiyak basinclari olculmelidir, pulmoner arter (PA), sag atriyal (RA) ve sol atriyal (LA) ve capraz kontrol icin bunlari implante eden cerrahla iletisime gecilmelidir, ayrica plevranin acilmamasi da onemlidir ve bu, akciger cerrahinin ilgi odagi haline geldigi zamandir.Beyin Olumunden Sonra Bagis (DBD) Ayri Merkezler Icin Kalp ve Akciger Tedariki Akciger cerrahina sira geldiginde, plevra genis acilmalidir ve genellikle diatermiyi kullanmak yerine plevranin keskin bir sekilde acilmasi onerilir. Cunku plevranin diatermi ile acilmasinin, yanlislikla akciger yuzeyini deldigi icin hava sizintisina neden oldugu bircok ornek vardir. Plevranin bir kismi kunt olarak acildiktan sonra, plevranin arkasina ancak akciger dokusunun ustune bir parmak sokulabilir. Plevranin geri kalanini standart bir sekilde bolunmesi icin akcigeri koruyan parmakla guvenli bir sekilde kullanilir. Bu asamada akcigerler ve atelektatik alanlar incelenerek akciger valsalva icin hazirlanir. Akciger cerrahi bunu anestezi uzmani ile gorustukten sonra alt loba ulasir ve burada perikardiyal kalis suturlerini kancasiz birakmayla ilgili daha onceki noktaya deginmek onemlidir. Eger takilirlarsa ve valsalva uygulanirsa, kalp sIkismis kalp zariyla akcigerler arasinda sIkisir ve buda kan basincinda ani bir dususe neden olur. Bu nedenle, perikardiyal destek suturlerini takilmadan birakilir ve plevrayi genis bir sekilde kesilerek kalbin daha fazla hareket alani olmasi saglanir. Kompliyans kontrol edilerek ve kitle veya kontuzyon gibi herhangi bir anormalligin olup olmadigi incelenerek akcigerin durumu belirlendikten sonra, kalici suturler her iki tarafa da takilabilir. Kurum protokolune bagli olarak pulmoner ven kan gazlari sag ust, sag alt kisimdan alinir ve tedarik daha sonra standart tarzda devam eder. Ilk olarak aortu ve pulmoner arter kesilir, ardindan SVC’yi pulmoner arterden ayirilirken aortu dondurmek icin bir gobek bandi kullanilir. Daha sonra superior vena kava (SVC) donguye alinir ve azigos veni baglanir. Azigos damari kirilgandir ve yonetimi zor olan hizli kanamaya neden olacak sekilde kolayca yaralanabilir. Genellikle heparin verilmeden once IVC’yi (inferior vena cava) veya interatriyal olugu kesmemesi tercih edilir, boylece hemodinamik odun vermekten ve atriyal fibrilasyon gibi ritim bozukluklarindan kacinmak mumkundur. Bu nedenle, tedarik sirasinda steril masa uzerindeki dahili defibrilasyon kasIklarinin her zaman acik ve kullanima hazir bulundurulmasi gerekir. Daha sonra standart heparin dozu – 30.000 unite verilir ve bu hastanin kilosuna gore ayarlanir. Ardindan kardiyopleji dikisi alinir ve aort kanule edilir. Cift lumenli bir kardiyopleji kanulu onerilir ve hastanin aort koku basincini izlemek icin basinc hattini transdukte edilir. Cunku bu kardiyopleji perfuzyon basincini bildirmede yardimci olur. Kalp cerrahi aortu kanule ettiginde, akciger cerrahi kese ipini pulmoner artere (PA) yerlestirir. Bu noktada cerrahlar Pulmoner arteri nereye bolecegine karar vermelidir. Bir yandan, kalp cerrahi icin yeterli bir uzunlukta kalmak istenir, bu yuzden cok kisa kesilmemesi onemlidir Diger yandan, PA’nin catallanmasini akciger cerrahi icin saglam birakmak isteyebilir. Bu nedenle, genellikle dogru pulmoner arterleri bir kilavuz kullanilir ve kese ipi o seviyeye yerlestirilir. Kese ipi suturu yerlestirildikten sonra, genellikle dik acili bir kanul kullanilmasi ve kanulun egimini pulmoner kapaga dogru yonlendirilmesi onerilir. Bunun nedeni, pulmoner arteriyel yikamanin uygun olmayan sekilde perfuzyonunu onlemektir. Genellikle, bazi yeni cerrahlar olanlar, kanulun egimini sol pa’ya dogru cevirmek disinda her seyi dogru yaparlar. Fakat bu, sag akcigere minimum akisla sol akcigere tercihli akisla sonuclanir, bu da sag akcigerin uygunsuz sekilde korunmasiyla kotu perfuzyona neden olur. Farkli tipte bir kanul kullaniliyorsa, pulmoplejinin yeterli dagilimini saglamak yine de onemlidir. Tum ekipler hazir oldugunda, kalp cerrahi aortu capraz klempler ve akciger cerrahi prostaglandini uygular. Enjeksiyon bolgesi, o artere ek delinmeyi onlemek icin PA uzerindeki kese ipi suturune mumkun oldugunca yakin olmalidir. Prostaglandin kan basincinin dusmesine neden oldugu icin bu, tum ekiplerin son derece tetikte olmasi gereken zamandir. Ardindan, SVC yakalanir ve sol atriyal uzanti, uzerine bir Satinsky klempi yerlestirilerek bolunur ve uc kesilir. Klemp yerlestirilirken apendiksin veya sol sirkumflex arterin tabanina zarar vermekten kacinmak icin sol artiyal uzantiya traksiyon uygulamamak onemlidir. Bu nedenle, bazi cerrahlar sol artiyal uzantiya klemp yerlestirme fikrine karsidir. Bununla birlikte, interatriyal oluktan havalandirma yapiliyorlarsa, o zaman bu IVC’yi bolmeden once yapilmalidir. Bir sonraki adim, IVC’nin on duvarini bolmektir ve bu yapildiktan sonra yaklasIk 3-4 vurus beklenmelidir. Kalp bosalirken sabirli olunmali ve sarkik kalbin aortu mumkun oldugunca distal olarak ark damarlarina capraz klemplenmeli ve kardiyopleji solusyonunun infuzyonu baslatilmalidir. Akciger ekibinin perfadex cozumunu baslatabileceginin, kalbin tamamen tutuklandigi fark edilinceye kadar olmadigi unutulmamalidir, bu yuzden bunlar ayni anda baslatilmamasina dikkat edilmelidir. Bu arada cerrahin sol ventrikulu yumusak oldugundan ve aortun saglam oldugundan emin olmak icin surekli olarak sol ventrikule dokunarak hissetmesi gerekir. Pulmopleji PA’ya perfuze edildiginde, sol atriyal uzantidan disari akisin gorulmesi gerektigine dikkat edilmelidir. Akcigerlerin rengi, akcigerler havalandirmaya devam edilirken ve ayni anda FIO2’yi % 50’ye dusururken yikama solusyonunun esit dagilimini gosteren tekduze agartmayi aramak icin izlemeye devam edilmelidir. Bu islem sirasinda kalbin manipule edilmesinden kacinilmalidir. Sol ventrikul (LV) herhangi bir nedenle gerilirse, kardiyoplejiyi ve pulmoplejiyi durdurulmali, aort uzerindeki capraz klempi serbest birakilmali ve kalp yavasca gevsetilmelidir. Sonra capraz klemp tekrar uygulanarak, kardiyopleji ve pulmoplejiye devam edilmelidir. Ayrica gerilme devam ederse, LA uzantisi daha fazla acilmalidir. Fakat bu hala ise yaramazsa, havalandirma icin interatriyal olugu kullanilmalidir. Bu islemde genellikle yaklasIk 4-6 litre perfadex solusyonu verilir, ancak bu hastane protokolune gore degisebilir.Beyin Olumunden Sonra Bagis (DBD) Ayri Merkezler Icin Kalp ve Akciger Tedariki Perfadeks calisiyorsa kardiyoplejiyi calisir durumda tutulmalidir ve bu, perfadeksin koronerlere girmemesini ve kardiyoplejiyi temizlememesini saglar. Pulmoplejiden once kardiyopleji yapilirsa, klemp hala oradayken aortotomi yapilmali, emmek ve kalbe herhangi bir perfadeks solusyonunun gitmesini onlemek icin aorta bir yonkaeur emici yerlestirilmelidir. Hem kalp hem de akciger icin tum yikama yapildiktan sonra, pulmoner arter kanulu cikarilir ve prolen sutur kesilir. IVC daha sonra, sag alt pulmoner vende herhangi bir yaralanmadan kacinmaya ozen gosterilerek tamamen bolunur. Bir sonraki adim, sol atriyumun en uygun sekilde bolunmesidir. Onerilen yaklasim, arka LA duvarini keserken kalbi yavasca yukari cekip, insizyonu buyutmek icin bir metzenbaum makas kullanarak akcigerler icin en az 1 cm’lik kenar icin yeterli bir LA kafi birakarak devam etmektir. Sag tarafta, IVC’ye ulasildiginda diseksiyon durdurulmalidir ve bu noktada, kalbin sola cekilmelidir. Sarkik kalp ve kansiz alan ile interatriyal olugu incelemek daha kolay olmalidir ve akciger implanti icin en az bir santimetre birakilmalidir. Son olarak, ne kadar aorta ihtiyac duyulduguna bagli olarak aortu olabildigince yuksek transeksiyon yapilabilir. PA icin kesi, kanule edilmis oldugu yerden uzatilmalidir ve PA’nin karinasini gorsellestirilmeli, sag PA’nin acilmasi goruldugunden emin olunmalidir. Daha sonra PA catallanma akciger blogu ile kalacak sekilde bolunmelidir ve bolerken cok fazla cekis kullanilmamalidir, cunku bu distorsiyona neden olabilir. Bununla birlikte kalp ekibi icin yeterli PA birakacak sekilde orijinal kesigin dik oldugundan emin olunmalidir. Tum bolmeler tamamlandiginda, SVC’deki klips serbest birakilir, SVC’yi, azigos damari ve kalp yavasca kaldirilirken geride tutan diger her sey bolunmelidir. Bu islemler bittikten sonra akcigerler daha sonra standart sekilde toplanir. Yemek borusunu hissedebilmesi icin nazogastrik tupe sahip olmak her zaman yararlidir. Kemer damarlari ve innominate arter bolunur, bu noktada trakea aciga cikar ve ilmeklenir, trakea daha sonra % 60 tidal hacimde zimbalanir. Akcigerler daha sonra arka masaya alinir ve her pulmoner venden 250 cc retrograd flush verilir. Retrograd yikamayi etkili bir sekilde gerceklestirmenin farkli yollari vardir. Bazilari bunu goguste yerinde yapar, bazilari ise akciger blogunu arka masaya goturur. Genellikle arka masaya goturmeyi ve ven basina 250 cc perfadeks uygulamasi tercih edilir. Bir teknik, ucunda sisirilmis bir ampul bulunan bir kat kateterdir ve flos tatbik edilirken sirayla her damara yerlestirilir. Bununla ilgili uyari, pulmoner ven ostiumunu (hassas olan) istemeden asiri sisirerek yaralayabilecegidir. Diger teknik, Henry Ford Saglik Sisteminden Dr. Hassan Nemeh’in kisisel iletisimi, kendiliginden sisen bir balonu olan retrograd bir kardiyopleji kateteri kullanmaktir, bu nedenle cok daha guvenli ve daha az travmatiktir. Bununla ilgili tek sorun, standart kitin bir parcasi olmamasidir, bu nedenle satin alma cerrahlari yanlarinda getirmeyi unutmamalidir.Beyin Olumunden Sonra Bagis (DBD) Ayri Merkezler Icin Kalp ve Akciger Tedariki Kullanilabilecek yine baska bir teknik, borunun ucunda bulunan kaucuk boruyu kullanmaktir. Tupu pulmoner vene yerlestirilir ve ardindan sIki bir sizdirmazlik saglamak icin ven sIkistirilir. Hangi teknik kullanilirsa kullanilsin, perfadeks solusyonunun masanin sadece 30 cm yukarisinda olmasi ve yercekimi ile calistirilmasinin onemli olduguna dikkat edilmelidir, ayrica akciger odemine neden olabilecek asiri basinc uygulamaktan kacinilmalidir. Retrograd perfuze edilirken pulmoner arterde herhangi bir pihti olup olmadigi kontrol edildiginden emin olunmalidir. Kucuk emboli gorulmesi alisilmadik bir durum degildir. Ne kadar buyuk pihtilar gorulse de, implantasyon merkezinde retrograd bir yikama birakilmali veya tekrarlamayi secebilecek implant cerrahini uyarmak onemlidir. Bazi ekipler bu gibi durumlarda Ex-Vivo Akciger Perfuzyon (EVLP)’yi kullanir. Retrograd yikamanin tamamlanmasindan sonra kalan pihti olup olmadiginin degerlendirilmesi icin PA’nin icine bakilmalidir. ALİNTİ ~ |
| |
| Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir) | |
| |
Ağaç şeklinde