|
|
29 Mart 2021, 16:02
| #1 |
 |  Lokal Anezteziklerin (LA) Yan Etkileri Var Midir? LA’lerin anesteziklerin, analjezik etkileri ve toksisiteleri ayni etki mekanizmasindan kaynaklanir; bu da sodyum kanallarindaki etkilesimidir. LA’lerin terapotik etkinligi ve guvenligi, kesfedildikleri andan itibaren kanitlanmistir ve bunlar daha guvenli ajanlarin aranmasina neden olan kesinlikle zararli etkilerdir. 1905’te Braun, yeni bir LA’nin sahip olmasi gereken ozelliklerden bahsetmistir. Bunlar; • Lokal anestezi uretmeye ek olarak, bu gruptaki herhangi bir yeni ilac su ozelliklere sahip olmasi gerektigi, • Mevcut standarttan daha az toksIk olmasi gerektigi, • Dokulari tahris etmesi gerektigi veya zarar vermemesi gerektigi, • Suda cozulebilir ve cozelti icinde stabil olmasi gerektigi • Adrenalin ile karisabilmesi ve hucre zarina hizla emilmesi gerektigidir. Lokal Anezteziklerin (LA) Yan Etkileri Var midir?Bu tavsiyelerin uzerinden yuzyili askin bir sure gecmistir, ancak hala bu ozellikleri karsilamayan LA’leri kullanilmaya devam edilmektedir. LA’ler, ideal ilac olmadan kabul edilebilir bir guvenlik marji ile kullanilmaktadir. Bu yazida lokal anestezi ilaclarinin yan etkileri uzerine bilgiler bulunmaktadir. Toksisite LA toksisitesinin tarihi, 19. yuzyilin sonunda, o zamanin klinisyenlerinin kokainin zararli etkilerini fark edip daha iyi ilaclar aramaya baslamasiyla baslamistir. Albright’in 1979’daki basyazisi bupivakain veya etidokain uygulamasindan sonra kardiyovaskuler cokuse bagli alti olum hakkinda yorum yaptilar, bu arastirmayi o kadar hizli bir sekilde artirdi ki, su anda daha guvenli ilaclar var. En onemli sistemik toksIk reaksiyonlar CNS ve kardiyovaskuler sistem uzerinedir. CNS, kardiyovaskuler toksisiteye neden olanlardan daha dusuk plazma konsantrasyonlariyla etkilenir ve kognisyon, nobetler ve komadaki degisIkliklerle kendini gosterir. Kardiyovaskuler sistemde zor yonetim ve olumle birlikte kardiyovaskuler cokusun eslik ettigi veya etmedigi aritmiler meydana gelir. Sistemik toksisite insidansi% 0.01’e dusurulmustur, bolgesel tikanmalar bu olaylarla en cok iliskili olanidir (7.5 / 10.000). Ultrason esliginde sinir bloklarinin mevcut kullaniminin bu istatistikleri azaltmasi muhtemeldir. ToksIk etkiler iki buyuk gruba ayrilabilir: • ToksIk reaksiyonlar: • Sistemik ve yerel • LA’larla ilgili degil • Alerjik reaksiyonlar • LA’ya • Muhafazakarlara veya antioksidanlara Toksisiteye bagli olaylar hala uzman ellerde meydana gelir ve daha cok blok tipi ve enjekte edilen doza baglidir. Cesitli faktorler tanimlanmistir: • LA’nin gucu: Yag cozunurlugu ne kadar yuksek olursa, potens o kadar buyuk olur ve kardiyo ve noro toksisite olasiligi o kadar artar. • Izomerizm: Bir dekstroizomer iceren LA’ler, levoizomerlerden daha tok******************. Ilki, sodyum kanallarinin efektor bolgesine daha yuksek bir afiniteye sahip oldugu gosterilmistir. • Toplam uygulanan doz (plazma konsantrasyonu): Toksisite, plazmatik AL konsantrasyonu ile ilgilidir ve bu, dogrudan uygulanan toplam doza baglidir. Epidural bloklar ve sisen subkutan infiltrasyonlar, en yuksek LA dozlarini kullanir ve toksIk olaylarla iliskilendirilmistir. • Enjeksiyon bolgesi: Genel anlamda LA’lerin kan absorpsiyonu, enjekte edilen anestezik turu, vazokonstriktor ilavesi, enjeksiyon hizi ve sIkligi gibi faktorlerle modifiye edilmesine ragmen enjeksiyon yerine gore degisIklik gosterir. Interplevral yol, genis enjeksiyon yuzeyi ve damar yapisi nedeniyle yuksek absorpsiyonlari destekler. Bununla birlikte, bu yol, belki de akcigerin LA konsantrasyonunu ~% 40’a kadar sabitleme ve ortadan kaldirma kapasitesinden dolayi, sistemik toksisite ile daha sIk iliskilendirilmemistir. Spinal uygulama, kucuk dozlardan ve azalmis vaskulariteden sistemik toksisite uretmez. Beyne yakin enjeksiyonlar (yuz, burun, agiz, boyun) daha fazla norolojik sistemik toksisite olasiligina sahiptir. • Hastanin sagligi: Yas, karaciger ve bobrek disfonksiyonu, hipoksemi, asidoz, gebelik ve farmakolojik etkilesimler (sitokrom P450 inhibitorleri) gibi faktorler sistemik toksisite olasiligini degistirir. Lokal Anezteziklerin (LA) Yan Etkileri Var midir?Ester grubunda kokain, en toksIk LA olmaya devam etmektedir ve prokain ve kloroprokain, yalnizca ester grubunda degil, bilinen tum LA’lar arasinda en az etkili ve en az toksIk etki gucudur. Amino-amid grubunda rasemik bupivakain, etidokain ve mepivakain, levobupivakain ve ropivakain’den daha tok******************. Lidokain ve prilokain, bu grupta en az toksIk olanlardir. Kardiyotoksisite LA’lerin kardiyovaskuler sistem uzerindeki toksIk etkileri iki gruba ayrilir; bazi bolgesel anestezi teknikleriyle olusan fizyolojik degisIklikler ve bu ilaclarin sodyum, potasyum, kalsiyum kanallari ve beta miyokardiyal reseptorler uzerindeki etkilerinin sonucu olarak ortaya cikan etkiler. Kardiyovaskuler sistem uzerindeki bu yan etkiler asagidaki dort mekanizma ile aciklanabilir: • LA’nin noroaksiyel enjeksiyonuna sekonder sempatik preganglionik liflerin tikanmasina bagli bolgesel etki. • Intravaskuler enjeksiyon yoluyla lokal anestetigin ani ve yuksek plazma konsantrasyonlarina veya enjeksiyon yerinden abartili absorpsiyona bagli dogrudan kardiyo depresan / aritmojenik etki. • CNS aracili kardiyo depresan etkisi • ToksIk dozun sistemik absorpsiyonu, omurga depresyonuna ve ikincil dolasim cokmesine neden olabilir. Norotoksisite LA’lerin sinir sistemi uzerindeki toksisitesi iki alanda kendini gosterir; yuksek kan konsantrasyonlari ile tetiklenenler ve CNS’deki sodyum kanallari uzerindeki etkilerine bagli olanlar ve anestetigin noral yapilara veya yakinlarina dogrudan uygulanmasindan kaynaklananlar, ozellikle subaraknoid icine lidokain enjeksiyonu Uzay. Miyotoksisite Surekli perinoral enjeksiyon ve LA’lerin dogrudan intramuskuler enjeksiyonunun cizgili kas uzerinde enflamatuar degisIkliklere neden olan toksIk etkilere sahip oldugu iyi bilinmektedir. Bu ilaclar, dis hucre zarlari ve intrasitoplazmik organellerin zarlari uzerinde, ozellikle de cift mitokondriyal zar uzerinde etkilidir. Bupivakain, mitokondriyal membrani depolarize ederek ve piridin nukleotidinin oksidasyonunu yaparak aktif hucre ici oksidatif metabolizmada degisIklikler uretir. Bu, cesitli hucre olum bicimlerinde onemli bir rol oynayan hucre ici zarlarda bulunan bir kanal turu olan gecirgenlik gecis gozeneginin (PTP) acilmasiyla sonuclanir. Yaralanma mekanizmalari , sarkoplazmik retikulum Ca 2 + ile sitoplazmik kalsiyum (Ca 2+ ) homeostazina yonelik erken ve gec anormallikleri icerir.ATPase ve sitokrom C salimi. Tum bu degisIklikler bupivakain konsantrasyonuna bagliydi ve sadece istemli cizgili kas mitokondrilerinde bulunurken, ozofagus kasindan gelen mitokondriler bupivakain’e direnclidir. Tavsanlarda, plasebo grubunda 24 saatte notrofilik infiltrasyona karsi % 0.25 bupivakain ile plasebo ile surekli aksiller blok bulunurken, bupivakain alan grupta buyuk miktarda eozinofil vardir. Bir hafta sonra, kas rejenerasyonu verileriyle birlikte lenfositler, plazma hucreleri, makrofajlar ve fibroblastlar bulunmustur. Zink vd. bupivakain ile ropivakain’i karsilastirMIS ve birincisinin kas liflerinde nekroz ve apoptoz olusturdugunu, ikincisinin domuz iskelet kasinda daha az ciddi degisIklikler urettigini gosterdi. Ayni arastirmacilar kalsiyum birikintileri, yara olusumu ve kas rejenerasyonu ile geri dondurulemez myonekrozu indukleyerek, bupivakain % 0.5’in ropivakain % 0.75’ten daha miyotoksIk oldugunu ilk sonuclarini dogruladilar. Oftalmik calismalarda miyotoksisite insidansi % 0.77 idi. Maruziyetten sonraki birkac gun icindeki enflamatuar degisIklikler, miyotoksisitenin baslangicini isaret etti ve kas dejenerasyonu, maruziyetten sonraki ilk hafta icinde devam etti. Insan kaslarinda iyilesme suresi 4 gun ile 1 yil arasinda degisiyordu. Hastalarin sirasiyla % 61 ve % 38’inde kismi ve tam iyilesme gozlenmemistir. Uzerinde calisilan tum LA’ler, uretilen doku degisIklikleri acisindan benzer bir miyotoksIk potansiyele sahiptir, ancak bu lezyonlarin yogunlugu bakimindan farklilik gosterirler. Bupivakain ve kloroprokain en toksIk olanlardir ve prokain ve tetrakain kucuk degisIklikler yaratanlardir. Alerjiler LA’lere gercek alerjiler nadirdir ve genellikle ester tipinde daha fazla gorulur, ancak yeni levoizomerik anestetikler dahil amino-amid LA’lerle alerjiler bildirilmistir. Bu alerjiler, 1: 350 ila 1: 20.000 arasinda degisen oldukca degisken bir sIkliga sahiptir ve neyse ki cogu onemsizdir, ancak ara sira onemli morbidite ve mortalite faktorleri olurlar. Gercek IgE aracili LA alerjisinin insidansi belirsizligini koruyor ve % 0,7-1 kadar dusuk oldugu varsayiliyor. Bazi durumlarda bu reaksiyonlar, bazi ticari sunumlarda bulunan koruyuculara (metilparaben) veya antioksidanlara (bisulfitler) atfedilmistir. Bir kisi bir LA’ya reaktif oldugunda, her hastadaki klinik yanitlardan sorumlu olan kimyasal aracilari salan mast hucrelerinin tepkisine bagli olarak yasamlarinin geri kalaninda ona alerjisi olacaktir. Bu aracilar arasinda histamin, lokotrienler, kemotaktik maddeler, lizozomal enzimler, prostaglandinler, kininler ve cevredeki plazma sizintisi ile kilcal gecisi kolaylastiran trombosit aktive edici faktorler bulunur. Gercek alerjinin belirtileri hafiften siddetliye kadar degisir ve bazen olumcul olabilir. Klinik belirtiler ne kadar hizli ortaya cikarsa, reaksiyon o kadar siddetli olur. En sIk gorulen ifade kontakt dermatittir, ancak ayni zamanda urtiker, dokuntu, rinit, bronsiyal spazm, anjiyonorotik odem, tasIkardi ve hipotansiyon seklinde de ortaya cikabilir ve anafilaktik soka yol acabilir. Immunoglobulin E-aracili anafilaksi, solunum yetmezligine ve kardiyopulmoner cokmeye neden olabilir. LA’lere gercek alerjilerin tedavisi, bunlarin ciddiyetine baglidir; hafif veya orta dereceli reaksiyonlar kendiliginden kaybolur. Siddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanilmasi onerilir. LA’lere karsi muhtemel veya kanitlanmis bir alerji oykusu oldugunda, dikkatli olunmalidir: bir ester bilesigine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisulfit icermeyen bir amino-amid anestetigine gecilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik oldugunda, ayni gruptan baska bir anestetige gecilmesi tavsiye edilir. Siddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanilmasi onerilir. LA’lere karsi muhtemel veya kanitlanmis bir alerji oykusu oldugunda, dikkatli olunmalidir: bir ester bilesigine alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisulfit icermeyen bir amino-amid anestetigine gecilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik oldugunda, ayni gruptan baska bir anestetige gecilmesi tavsiye edilir. Siddetli reaksiyonlarda steroidler, H1 blokerleri, antihistaminikler veya epinefrin kullanilmasi onerilir. LA’lere karsi muhtemel veya kanitlanmis bir alerji oykusu oldugunda, dikkatli olunmalidir: bir ester bilesigine karsi alerji bulunursa, tercihen metil paraben veya metabisulfit icermeyen bir amino-amid anestetikine gecirilmelidir. Alerji bir amino-amid anestezik oldugunda, ayni gruptan baska bir anestetige gecilmesi tavsiye edilir. Lokal Anezteziklerin (LA) Yan Etkileri Var midir? Methemoglobinemia Prilokain, duyarli kisilerde, ozellikle 500 mg’dan fazla kullanildiginda methemoglobinemiye neden olabilen O-toluidine metabolize olur. Gebe kadinlarda, fetal kan methemoglobini zayif bir sekilde azalttigi icin bu sorun daha da kritiktir. Tedavi 1-5 mg metilen mavisi ile yapilir. Rebound Agri LA’lerle gerceklestirilen periferik sinir blogunun analjezik etkisi, uygulanan cerrahinin turune gore orantisiz bir yogunluk ile, postoperatif 12-24 saat sonra, ribaund agrisi olarak bilinen bir hiperaljezi durumu ortaya cikabilir. Etiyolojisi bilinmeyen periferik sinir bloklarinin bir komplikasyonu olarak siniflandirilmistir. LA’lerin norotoksisitesi, nosiseptorler uzerindeki etkileri, direkt norotravma, blok oncesinde veya sirasinda sistemik opioidlerin neden oldugu hiperaljezi olasiligi dahil olmak uzere bircok faktor dikkate alinmistir. Sikligi bilinmemekle birlikte, ozellikle poliklinik cerrahisinde% 40’a varan oranlarda rapor edildigi gorulmustur. Ameliyat sonrasi evrimi engellemesi, uykuyu bozmasi, opioid ihtiyacini artirmasi ve hastaneden taburcu olmasini geciktirmesi nedeniyle onemli bir komplikasyondur. ALİNTİ ~ 👍 1 |
| |
| Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir) | |
| Seçenekler | |
| Stil | |
| |
Ağaç şeklinde