Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi Ve Patogenezi - IRCRehberi.Net- Türkiyenin En iyi IRC ve Genel Forum Sitesi

CeReN · 22 Mart 2021, 10:35

Akut-kronik karaciger yetmezliginin (ACLF) tanimi dunya capinda farklilik gosterir. ACLF’nin gunumuzde farkli cografi alanlarda yaygin olarak kullanilan uc tanimi mevcuttur. Avrupa ACLF konsorsiyumu (EASL-CLIF) tarafindan onerilen tanim ve Kuzey Amerika Konsorsiyumu olarak anilmaktadir ve cogunlukla bati ulkelerinde benimsenmistir. Ve bu buyuk olcude dogu ulkelerinde kullanilan APASL konsorsiyumu (ACLF arastirma Konsorsiyumu: AARC) tarafindan onerilen tanimdir. Tum bu tanimlar, farkli merkezlerde prospektif olarak ise alinan genis hasta serilerinden elde edilen verilerin analizinden turetilmistir.
Bu tanimlar, yuksek mortalite gibi bazi ortak ogeleri paylasir, ancak ayni zamanda hizlandirici olaylar, altta yatan karaciger hastaligi, tani ve prognostik kriterler gibi onemli farkliliklari da paylasmaktadir. Bati bolgelerinde bakteriyel enfeksiyon en onemli patogenetik rolu oynar ve bunu alkol kotuye kullanimi takip eder. Oysa Dogu’da hem hepatit B hem de alkolik hepatit en sIk tetikleyici olaylar olarak kabul edilir. CANONIC calismasinda, asagidaki faktorler ACLF icin hizlandirici olaylar olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyon, mevcut alkol kullanimi, kronik viral hepatitin akut reaktivasyonu, gastrointestinal kanama veya parasentez veya transjuguler intrahepatik portosistemik sant konumlandirma gibi yeni bir tibbi prosedurleri icermektedir.

DILI ile iliskili hasar (esas olarak antituberkuler ilaclar, bitkisel ilaclar, anti-retroviral ilaclar ve metotreksat), otoimmun hepatit reaktivasyonu gibi diger klinik durumlarin ACLF’nin hizlandirici nedenleri listesine katildigini belirtmek onemlidir.
Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve PatogeneziOrgan yetmezliklerinin tanimi, ACLF’nin dunya capinda ayni olmadigini dusunduren farkli tanimlar arasinda da degiskendir. Dahasi, ACLF sadece ilerlemis siroz ile iliskili olarak degil, ayni zamanda yakin zamanda bildirildigi gibi, sirozu olmayan kronik karaciger hastaliginda bile ortaya cikabilir ve bu konu ACLF tanimlarinda farkli sekilde ele alinmistir. Bununla birlikte, ACLF, onceden var olan tamamen normal bir karacigerdeki akut karaciger yetmezliginden ayirt edilmelidir. Ve kisa vadede olume neden olmasinin tanimi da tek tip degildir.

APASL taniminda bu zaman cercevesi 28 gun, EASL taniminda ise 3 ayda sabitlenmistir. Tum bu farkliliklar, ACLF’nin gercek prevalansini degerlendirmedeki zorlugunu aciklamaktadir. Farkli ACLF tanimlarini birlestirmek icin, Dunya Gastroenteroloji Orgutu (WGO) gecici olarak sunlari onermektedir. ACLF, karaciger yetmezligi ile sonuclanan akut hepatik dekompansasyon ile karakterize, onceden siroz teshisi konmus veya bulunmamis kronik karaciger hastaligi olan hastalarda bir sendromdur sarilik ve uluslararasi normallestirilmis oranin uzamasi veya INR) ve bir veya daha fazla ekstrahepatik organ yetmezligidir.
EASL-CLIF’e gore ACLF tanimi, tani icin yetersiz tek karaciger yetmezligi olan ekstrahepatik organ yetmezliklerini (bobrek, beyin, solunum ve dolasim sistemleri) gerektirir. Bu spesifikasyon, bir son donem karaciger hastaliginin akut dekompansasyonunu ACLF olarak siniflandirmaktan kacinmak icin cok onemlidir. Ne yazik ki, organ yetmezliginin tanimi farkli bolgeler arasinda homojen degildir ve sadece beyin yetmezliginin taniminin 3–4 olarak derecelendirilmesi gereken bir uzlasidir.

Ozetle, ACLF’nin dogu ve bati tanimi arasindaki en onemli fark, sendrom tanimanin zaman cercevesidir. ACLF tanisi icin bir on kosul olarak batidaki organ yetmezligi paradigmasi, gercekten de baslangic noktasi olarak akut karaciger hasari ve karaciger yetmezligini koyan dogu paradigmasina kiyasla, sendromun sunumunu / tanisini fiilen 7-14 gun geciktirmektedir. AACR konsorsiyumuna gore, organ yetmezligi sendromun tanimi icin degil, sadece prognostikasyon icin kullanilmalidir.

ACLF’nin Patogenezi
Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve PatogeneziDaha once belirtildigi gibi ACLF, cesitli organlari iceren ve cok organ yetmezligine neden olan ciddi bir dolasim bozukluguna yol acan ve farkli hakaretlere asiri inflamatuar bir yanit ile karakterize edilir. Bakteriyel enfeksiyon, dunya capinda iyi bilinen bir ACLF nedenidir ve bati tanimlarina gore yaygin bir tetikleyici olaydir. Bagirsak bakteriyel translokasyonu, baslatan patojenik mekanizmadir.

Canli bakterilerin neden oldugu enfeksiyon, iki sinif molekul yoluyla iltihaplanmaya neden olabilir: patojenle iliskili molekuler modeller (PAMP’ler) ve virulansla iliskili faktorler gibi. Hem PAMPS hem de virulans ile ilgili faktorler, dogal oruntu tanima reseptorleri (PRR’ler) araciligiyla dogal bagisIklik ile etkilesime girer ve bu, birkac proinflamatuar sitokinin uretimiyle sonuclanir. Bu yanit asiri hale gelirse, iltihapli organizma doku hasarindan sorumlu bir tur “sitokin firtinasina” maruz kalir ve bu da ek molekullerin salinmasina neden olur. Dolayisiyla iltihabi vurgulayan ve surduren hasarla iliskili molekuler modellerdir. (DAMP’ler) Bu enflamatuar, tam gelismis bir ACLF’ye yol acan tahrik kuvvetidir.
Bununla birlikte, bakteriyel enfeksiyona maruz kalan tum sirotik hastalar bir ACLF gelistirmeyecektir. Bu, iltihaplanmaya karsi bireysel bir yatkinligin var oldugunu ve aciklayici mekanizmalari hala tam olarak anlasilmamis oldugunu dusundurur. Dahasi, ACLF gelistiren bircok hastada herhangi bir belirlenebilir tetikleyici olay yoktur. Bu durumlarda, ACLF’nin, bakteriyel PAMP’lerin subklinik intestinal translokasyonu ve ardindan DAMP saliminin artmasiyla tespit edilmemis bakteriyel veya fungal enfeksiyonla baslatilabilecegi ve surdurulebilecegi varsayilmaktadir.Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve Patogenezi

Sitokin firtinasinin hedefleri dolasim sistemi, kalp, akciger, bobrek, adrenal bezler ve beyindir. Disfonksiyonun ciddiyeti ve ilgili organ veya sistemlerin sayisi, ACLF prognozunun ana belirleyicileridir. Dolasim disfonksiyonu, azalmis etkili volemi ve sonuc olarak doku hasariyla sonuclanan organ hipo-perfuzyonundan sorumlu, azalmis vaskuler dirence bagli olarak ilerleyen bir periferal arteriyolar vazodilatasyon (PAV) ile karakterizedir. Kalp yetmezligi, ACLF’nin bir baska ayirt edici ozelligidir. Kardiyak disfonksiyon tipik olarak ilerlemis sirozda bulunur ve hipovolemiye telafi edici bir yanit olarak hiperdinamik durum artik arteriyel vazodilatasyonu telafi edemedigi icin etkili voleminin azalmasina katkida bulunur.
Enflamasyonun kotulesmesi ile hiper-dinamik durum daha da belirgin hale gelir ve sirotik hastalarin% 40-50’sinde bulunan sozde “sirotik kardiyomiyopati” ye kayabilir. Hasarli kalp artik vazoaktif bilesIklere yanit vermez ve bu, kisir donguyu devam ettiren daha fazla doku hasarina neden olur. Bobrek yetmezligi ozellikle ACLF’de sIk gorulur. Serum kreatinininde <48 saatte 0.3 mg / dL artis veya son 3 ay icinde stabil bir baslangictan % 50 artis olarak tanimlanan akut bobrek hasari (AKI), sirozlu hastanede yatan tum hastalarin yaklasIk % 20’sinde gorulur. AKI, daha kotu prognozlu ACLF hastalarinda en sIk gorulen organ yetmezligini temsil eder, hepatorenal sendrom tip 1 en sIk prototiptir.

Hemodinamik dengesizlik ve sistemik inflamasyonun her ikisi de bobrek yetmezligi ile uyumludur. ACLF’deki AKI sIklikla bobregin organik hasari ile iliskilidir ve uygun terapotik yaklasimi (albumin arti vazokonstriksiyon tedavisi veya renal replasman ile plazma hacim genislemesi) ayarlamak icin mumkun olan en kisa surede ortadan kaldirilmasi gerekir. Derece 3 veya 4 hepatik ensefalopati (HE) olarak tanimlanan beyin yetmezligi, ACLF’nin EASL-CLIF taniminin bir parcasidir ve guclu bir prognostik prediktordur. Buyuk bir Kuzey Amerika calismasinda HE, diger organ yetmezliginden bagimsiz olarak kisa vadeli mortaliteyi ongorulmektedir.
Goreceli adrenal yetmezlik (RAI), akut karaciger dekompansasyonu olan sirozlu hastalarin neredeyse yarisinda saptanabilen baska bir komplikasyondur ve coklu organ yetmezliginin bir parcasi olarak gorulmelidir. Kotu hastane kosullarinin sagkalim, refrakter sok ve bobrek yetmezligi ile iliskili oldugu bulunmustur. Ileriye donuk bir gozlemsel calismada, Piano ve ark. RAI’li sirotik hastalarin 90 gun icinde sepsis, septik sok, organ yetmezligi ve olum gelisme riskinin yuksek oldugunu bildirmislerdir. Arastirmacilar RAI’nin bobrek disi organ yetmezlikleri ile benzer prognostik degere sahip oldugu ve ACLF’nin EASL-CLIF siniflandirmasina dahil edilmesi gerektigi sonucuna varmislardir.

ALİNTİ ~

22 Mart 2021, 10:35	#1
CeReN Guest	Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi Ve Patogenezi Akut-kronik karaciger yetmezliginin (ACLF) tanimi dunya capinda farklilik gosterir. ACLF’nin gunumuzde farkli cografi alanlarda yaygin olarak kullanilan uc tanimi mevcuttur. Avrupa ACLF konsorsiyumu (EASL-CLIF) tarafindan onerilen tanim ve Kuzey Amerika Konsorsiyumu olarak anilmaktadir ve cogunlukla bati ulkelerinde benimsenmistir. Ve bu buyuk olcude dogu ulkelerinde kullanilan APASL konsorsiyumu (ACLF arastirma Konsorsiyumu: AARC) tarafindan onerilen tanimdir. Tum bu tanimlar, farkli merkezlerde prospektif olarak ise alinan genis hasta serilerinden elde edilen verilerin analizinden turetilmistir. Bu tanimlar, yuksek mortalite gibi bazi ortak ogeleri paylasir, ancak ayni zamanda hizlandirici olaylar, altta yatan karaciger hastaligi, tani ve prognostik kriterler gibi onemli farkliliklari da paylasmaktadir. Bati bolgelerinde bakteriyel enfeksiyon en onemli patogenetik rolu oynar ve bunu alkol kotuye kullanimi takip eder. Oysa Dogu’da hem hepatit B hem de alkolik hepatit en sIk tetikleyici olaylar olarak kabul edilir. CANONIC calismasinda, asagidaki faktorler ACLF icin hizlandirici olaylar olarak kabul edilmektedir. Enfeksiyon, mevcut alkol kullanimi, kronik viral hepatitin akut reaktivasyonu, gastrointestinal kanama veya parasentez veya transjuguler intrahepatik portosistemik sant konumlandirma gibi yeni bir tibbi prosedurleri icermektedir. DILI ile iliskili hasar (esas olarak antituberkuler ilaclar, bitkisel ilaclar, anti-retroviral ilaclar ve metotreksat), otoimmun hepatit reaktivasyonu gibi diger klinik durumlarin ACLF’nin hizlandirici nedenleri listesine katildigini belirtmek onemlidir. Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve PatogeneziOrgan yetmezliklerinin tanimi, ACLF’nin dunya capinda ayni olmadigini dusunduren farkli tanimlar arasinda da degiskendir. Dahasi, ACLF sadece ilerlemis siroz ile iliskili olarak degil, ayni zamanda yakin zamanda bildirildigi gibi, sirozu olmayan kronik karaciger hastaliginda bile ortaya cikabilir ve bu konu ACLF tanimlarinda farkli sekilde ele alinmistir. Bununla birlikte, ACLF, onceden var olan tamamen normal bir karacigerdeki akut karaciger yetmezliginden ayirt edilmelidir. Ve kisa vadede olume neden olmasinin tanimi da tek tip degildir. APASL taniminda bu zaman cercevesi 28 gun, EASL taniminda ise 3 ayda sabitlenmistir. Tum bu farkliliklar, ACLF’nin gercek prevalansini degerlendirmedeki zorlugunu aciklamaktadir. Farkli ACLF tanimlarini birlestirmek icin, Dunya Gastroenteroloji Orgutu (WGO) gecici olarak sunlari onermektedir. ACLF, karaciger yetmezligi ile sonuclanan akut hepatik dekompansasyon ile karakterize, onceden siroz teshisi konmus veya bulunmamis kronik karaciger hastaligi olan hastalarda bir sendromdur sarilik ve uluslararasi normallestirilmis oranin uzamasi veya INR) ve bir veya daha fazla ekstrahepatik organ yetmezligidir. EASL-CLIF’e gore ACLF tanimi, tani icin yetersiz tek karaciger yetmezligi olan ekstrahepatik organ yetmezliklerini (bobrek, beyin, solunum ve dolasim sistemleri) gerektirir. Bu spesifikasyon, bir son donem karaciger hastaliginin akut dekompansasyonunu ACLF olarak siniflandirmaktan kacinmak icin cok onemlidir. Ne yazik ki, organ yetmezliginin tanimi farkli bolgeler arasinda homojen degildir ve sadece beyin yetmezliginin taniminin 3–4 olarak derecelendirilmesi gereken bir uzlasidir. Ozetle, ACLF’nin dogu ve bati tanimi arasindaki en onemli fark, sendrom tanimanin zaman cercevesidir. ACLF tanisi icin bir on kosul olarak batidaki organ yetmezligi paradigmasi, gercekten de baslangic noktasi olarak akut karaciger hasari ve karaciger yetmezligini koyan dogu paradigmasina kiyasla, sendromun sunumunu / tanisini fiilen 7-14 gun geciktirmektedir. AACR konsorsiyumuna gore, organ yetmezligi sendromun tanimi icin degil, sadece prognostikasyon icin kullanilmalidir. ACLF’nin Patogenezi Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve PatogeneziDaha once belirtildigi gibi ACLF, cesitli organlari iceren ve cok organ yetmezligine neden olan ciddi bir dolasim bozukluguna yol acan ve farkli hakaretlere asiri inflamatuar bir yanit ile karakterize edilir. Bakteriyel enfeksiyon, dunya capinda iyi bilinen bir ACLF nedenidir ve bati tanimlarina gore yaygin bir tetikleyici olaydir. Bagirsak bakteriyel translokasyonu, baslatan patojenik mekanizmadir. Canli bakterilerin neden oldugu enfeksiyon, iki sinif molekul yoluyla iltihaplanmaya neden olabilir: patojenle iliskili molekuler modeller (PAMP’ler) ve virulansla iliskili faktorler gibi. Hem PAMPS hem de virulans ile ilgili faktorler, dogal oruntu tanima reseptorleri (PRR’ler) araciligiyla dogal bagisIklik ile etkilesime girer ve bu, birkac proinflamatuar sitokinin uretimiyle sonuclanir. Bu yanit asiri hale gelirse, iltihapli organizma doku hasarindan sorumlu bir tur “sitokin firtinasina” maruz kalir ve bu da ek molekullerin salinmasina neden olur. Dolayisiyla iltihabi vurgulayan ve surduren hasarla iliskili molekuler modellerdir. (DAMP’ler) Bu enflamatuar, tam gelismis bir ACLF’ye yol acan tahrik kuvvetidir. Bununla birlikte, bakteriyel enfeksiyona maruz kalan tum sirotik hastalar bir ACLF gelistirmeyecektir. Bu, iltihaplanmaya karsi bireysel bir yatkinligin var oldugunu ve aciklayici mekanizmalari hala tam olarak anlasilmamis oldugunu dusundurur. Dahasi, ACLF gelistiren bircok hastada herhangi bir belirlenebilir tetikleyici olay yoktur. Bu durumlarda, ACLF’nin, bakteriyel PAMP’lerin subklinik intestinal translokasyonu ve ardindan DAMP saliminin artmasiyla tespit edilmemis bakteriyel veya fungal enfeksiyonla baslatilabilecegi ve surdurulebilecegi varsayilmaktadir.Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) Tanimi ve Patogenezi Sitokin firtinasinin hedefleri dolasim sistemi, kalp, akciger, bobrek, adrenal bezler ve beyindir. Disfonksiyonun ciddiyeti ve ilgili organ veya sistemlerin sayisi, ACLF prognozunun ana belirleyicileridir. Dolasim disfonksiyonu, azalmis etkili volemi ve sonuc olarak doku hasariyla sonuclanan organ hipo-perfuzyonundan sorumlu, azalmis vaskuler dirence bagli olarak ilerleyen bir periferal arteriyolar vazodilatasyon (PAV) ile karakterizedir. Kalp yetmezligi, ACLF’nin bir baska ayirt edici ozelligidir. Kardiyak disfonksiyon tipik olarak ilerlemis sirozda bulunur ve hipovolemiye telafi edici bir yanit olarak hiperdinamik durum artik arteriyel vazodilatasyonu telafi edemedigi icin etkili voleminin azalmasina katkida bulunur. Enflamasyonun kotulesmesi ile hiper-dinamik durum daha da belirgin hale gelir ve sirotik hastalarin% 40-50’sinde bulunan sozde “sirotik kardiyomiyopati” ye kayabilir. Hasarli kalp artik vazoaktif bilesIklere yanit vermez ve bu, kisir donguyu devam ettiren daha fazla doku hasarina neden olur. Bobrek yetmezligi ozellikle ACLF’de sIk gorulur. Serum kreatinininde <48 saatte 0.3 mg / dL artis veya son 3 ay icinde stabil bir baslangictan % 50 artis olarak tanimlanan akut bobrek hasari (AKI), sirozlu hastanede yatan tum hastalarin yaklasIk % 20’sinde gorulur. AKI, daha kotu prognozlu ACLF hastalarinda en sIk gorulen organ yetmezligini temsil eder, hepatorenal sendrom tip 1 en sIk prototiptir. Hemodinamik dengesizlik ve sistemik inflamasyonun her ikisi de bobrek yetmezligi ile uyumludur. ACLF’deki AKI sIklikla bobregin organik hasari ile iliskilidir ve uygun terapotik yaklasimi (albumin arti vazokonstriksiyon tedavisi veya renal replasman ile plazma hacim genislemesi) ayarlamak icin mumkun olan en kisa surede ortadan kaldirilmasi gerekir. Derece 3 veya 4 hepatik ensefalopati (HE) olarak tanimlanan beyin yetmezligi, ACLF’nin EASL-CLIF taniminin bir parcasidir ve guclu bir prognostik prediktordur. Buyuk bir Kuzey Amerika calismasinda HE, diger organ yetmezliginden bagimsiz olarak kisa vadeli mortaliteyi ongorulmektedir. Goreceli adrenal yetmezlik (RAI), akut karaciger dekompansasyonu olan sirozlu hastalarin neredeyse yarisinda saptanabilen baska bir komplikasyondur ve coklu organ yetmezliginin bir parcasi olarak gorulmelidir. Kotu hastane kosullarinin sagkalim, refrakter sok ve bobrek yetmezligi ile iliskili oldugu bulunmustur. Ileriye donuk bir gozlemsel calismada, Piano ve ark. RAI’li sirotik hastalarin 90 gun icinde sepsis, septik sok, organ yetmezligi ve olum gelisme riskinin yuksek oldugunu bildirmislerdir. Arastirmacilar RAI’nin bobrek disi organ yetmezlikleri ile benzer prognostik degere sahip oldugu ve ACLF’nin EASL-CLIF siniflandirmasina dahil edilmesi gerektigi sonucuna varmislardir. ALİNTİ ~
	Alıntı Yap

Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir)