[CeReN ✓]

Iyi durumda olan ve tibbi olarak ameliyat edilebilen evre I ila III malign olan hastalara ameliyat onerilebilir. Cerrahiye gecmeden once dikkatli bir degerlendirme kesinlikle tavsiye edilir. Ayrica cerrahinin hedefleri evreleme, palyatif ve daha nadir olarak iyilestirici niyettir.

Radikal Amacli Cerrahi
Gercek bir radikal niyeti oldugu dusunulemez, cunku amaci aslinda mumkun oldugu kadar cok sayida tumoru ortadan kaldiran makroskopik bir rezeksiyon elde etmektir, cunku serbest rezeksiyon marjlari elde etmek neredeyse imkansizdir. Plevra, akciger diyaframinin blok rezeksiyonu ve sIklikla perikardin bir kismi dahil olmak uzere plevrektomi / dekortikasyon veya ekstraplevral pnomonektomiyi icerebilir. Bazi calismalarda, uc modalite yaklasimi olarak rapor edilen induksiyon kemoterapisini takiben ikinci asama ameliyati degerlendirilmis ve farkli kombine modalite rejimleri arastirilmistir.


Malign Mezotelyoma (MM) CerrahiAvrupa Kanser Arastirma ve Tedavi Orgutu (EORTC), bir faz II denemesinde (EORTC 08031) trimodalite tedavisini analiz etmistir. MM’li hastalar induksiyon kemoterapisi ve ardindan 21-56 gun icinde ameliyata alinmislardir. Dahil edilen 57 hastanin 42’si ameliyat olabilirdi ve sagkalim rakamlari, 18,4 aylik genel sagkalim ve 13,9 aylik progresyonsuz sagkalim ile pozitiftir ve operatif mortalite % 6,4’tur. ABD‘de benzer bir tasarima sahip diger faz II calismasi 77 hastayi icermistir ve % 7’lik bir operatif mortalite ile 16,8 aylik bir genel sagkalima ulasmistir.


Trimodal tedavi, umut verici sonuclari olan secilmis hastalarda uygulanabilir gorunse de, BirlesIk Krallik’ta negatif sonuclarla (MARS1 calismasi) bir faz III denemesinde daha da degerlendirilmistir. Bu calismada, mortalite % 18,8’e kadar yuksek olmustur. Induksiyon tedavisinden sonra sadece % 45 hasta ameliyata girmis ve ameliyat geciren hastalarda hayatta kalma orani, hastalarin sadece induksiyon tedavisi aldigi kontrol koluna kiyasla daha dusuk cikmistir.
Bununla birlikte, 26 kurumdan 34 calismayi iceren daha sonra yapilan sistematik bir inceleme, medyan sagkalim 9,4 ila 27,5 ay arasinda degisirken ve cerrahi morbidite % 22 ila 82 arasinda oldukca degisken sonuclar bulunmustur. Muhtemelen farkli cerrahi yaklasimlar, cerrahin onceki deneyimleri acisindan degiskenlik ve dahil edilen hastalarin heterojenligi ile aciklanabilir, ancak bazi hastalar bu tedaviden fayda gorebilir. Yeterli deneyime sahip multidisipliner bir ekip, hastalarin uc modalite tedavisi icin uygunlugu hakkinda onerilerde bulunmalidir.



Evreleme ve Palyasyon Icin Cerrahi
Kontrol plevral efuzyon, talk pudraji ve hatta yakalanan bir akcigerde dekortikasyon ameliyatla gerceklestirilebilir. Yapilan bir calismada VATS (parsiyel) plorektomi ile standart talk pudraji 196 hastada karsilastirilmistir. Sagkalim acisindan hicbir fayda olmamistir, ancak plevral efuzyonun kontrolu ve yasam kalitesi deneysel kol icin 6. ve 12. aylarda anlamli derecede daha iyiye gitmistir.
Sitoreduktif Cerrahi (KRS)
Malign peritoneal mezotelyoma (MPM), cerrahi debulking sonrasi % 40-50 rekurrens oranina sahip nadir bir hastaliktir. Peritoneal mezotelyomun histolojik tipinin belirlenmesi, istila edilmis lenf dugumlerinin sayisi ve Ki-67 proliferasyon belirteci cerrahi tedavi icin cok onemli parametrelerdir. Ancak bu cogu durumda laparotomi ve sitoreduktif cerrahi (KRS) sonrasi mumkundur. Deneyimli bir radyolog tarafindan gerceklestirilen preoperatif BT taramasi, intestinal serosa veya porta hepatis gibi cerrahi tedavi icin uygun olmayan anatomik bolgeleri belirlememize yardimci olabilir.


MPM’de, ince ve kalin bagirsaklarin yuzeyinde, ayrica mezenter, mezokolonda parietal ve viseral periton seviyesinde intraoperatif kapsamli bir invazyon vardir. Istila suphesi oldugunda lenf dugumleri cikarilir, ancak tam bir KRS, ince ve kalin bagirsaklarin (ozellikle kolonun veya sigmoid kolonun dalak acisi) rezeksiyonunu gerektirebilir. HIPEK’e ulasmak icin tam bir hemostaza ihtiyac vardir ve aksi takdirde islem sirasinda intraperitoneal kanama olusur. HIPEK oncesinde, olasi kanser hucrelerinin mekanik olarak temizlenmesini amaclayan damitilmis su, seyreltilmis hidrojen peroksit (% 0,25) veya povidon iyot ile kapsamli bir intraoperatif periton temizlenir.
Son zamanlarda, hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile peritoneal mezotelyoma tedavisinde sitoreduktif cerrahinin (KRS) kullanimi tartisilmistir. KRS ve HIPEK ile tedavi edilen peritoneal mezotelyoma hastalari icin medyan genel sagkalim 29 ila 95 ay arasinda degismektedir. Avrupa ve ABD’deki 29 merkezden peritoneal mezotelyomali 405 hasta uzerinde yapilan arastirmada, KRS ve HIPEK ile peritoneal mezotelyoma tedavisinden sonra 53 aylik medyan sagkalim ve 5 yillik genel sagkalim oraninin % 47 oldugu bildirilmistir. Tek basina kemoterapi (pemetreksed + sisplatin) ile tedavi edilen peritoneal mezotelyomali hastalarin genel sagkalimi dusuktur.


Malign Mezotelyoma (MM) CerrahiKRS, KRS ve HIPEK ile tedavi edilen ve tek basina kemoterapi ile tedavi edilen peritoneal mezotelyomali 1514 hastayi iceren bir calismada, KRS icin 52 ay, KRS ve HIPEK icin 61 ay ve kemoterapiden sonra 17 ay sagkalim gostermistir. MPM nuks oranindaki azalma, CRS ile HIPEK birlestirilerek elde edilmistir. Nizri ve ekibi tarafindan HIPEK ile kombine KRS uygulanan 19 MPM hastasi uzerinde yapilan calisma, 69 aylik bir medyan takip suresinden sonra tum hastalarin hayatta oldugu ve 19 hastadan sadece 4’unde nuks oldugu bildirilmistir.
MPM Tedavisinde HIPEC, EPIC, PIPAC ve NIPEC
MPM tedavisinde hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC), erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi (EPIC), basincli intraperitoneal aerosol kemoterapi (PIPAC) ve normotermik intraperitoneal kemoterapi (NIPEC) kullanilmistir. Bu terapotik protokole gore MPM’li hastalari tedavi etmek icin ek kemoterapi kullanilmistir ve bunlar asagidaki gibidir:


• Doksorubisin ve sisplatin ile HIPEC
• KRS’den sonraki ilk 5 gunde intraperitoneal olarak eklenen paklitaksel ile erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi (EPIC),
• HIPEC daha sonra EPIC ve daha sonra uzun sureli intraperitoneal paklitaksel veya intraperitoneal olarak pemetrekslenmis, buna normotermik intraperitoneal kemoterapiye (NIPEC) ek olarak sisplatin intravenoz olarak eklenmistir,
KRS ve HIPEK yoklugunda, MPM’li hastalarin medyan sagkalimi yaklasIk 1 yildir. Ek kemoterapi ile birlikte uygulanan cerrahi tedavi, MPM’li hastalarin medyan sagkalimini 5 yildan fazla arttirmistir. HIPEK icin standart oneriler, bobrek fonksiyonu iyiyse sisplatin, sisplatin arti doksorubisin veya sisplatin arti mitomisin’dir. Doksorubisin ve sisplatin ile 90 dakikalik HIPEK infuzyonuna devam ederek ve sistemik ifosfamid arti mesna disulfid ekleyerek iki yonlu kemoterapi kullanan arastirmacilar da vardir. MPM’li hastalarda sagkalim, KRS arti HIPEK kullanan hastalarda, KRS arti hipertermik perioperatif kemoterapi kullanan hastalara kiyasla artmistir.
Yapilan son calismalar peritoneal mezotelyomali hastalar icin yeni bir terapotik modalite onermektedir ve bu basincli intraperitoneal aerosol kemoterapidir (PIPAC). Sistemik kemoterapi ile birlikte bu yeni terapotik modalite, KRS ve HIPEK uygulanamayan hastalar icin bir secenek olabilir. PIPAC (doksorubisin + sisplatin) ile tedavi edilen peritoneal mezotelyomali 29 hastanin retrospektif bir calismasi, umut verici sonuclar gostermistir. Ileri peritoneal mezotelyomali bircok hasta, kemoterapinin (sistemik + intraperitoneal) tek tedavi secenegi oldugu KRS ve HIPEK’ten fayda gormemektedir.


Malign Mezotelyoma (MM) CerrahiMolekuler Tedavi ve Immunoterapi


MPM’li hastalarda molekuler terapi icin bir umut, MPM’li hastalarin % 3’unde mevcut olacak ALK yeniden duzenlemelerinin belirlenmesidir. Bunun asbest liflerine maruz kalmamis 40 yasindan kucuk hastalarda mevcut oldugu gosterilmistir ve bu hastalarin ALK inhibitorlerinden yararlanacagi umulmaktadir. Epidermal buyume faktoru reseptorune (EGFR) etki eden tirozin kinaz inhibitorleri olan gefitinib ve erlotinibin, MPM’de onemli bir etkiye sahip olmadigi gosterilmistir.
Buna karsilik, VEGF reseptorleri, trombosit kaynakli buyume faktorleri, fibroblastik buyume faktorleri, Src ve Abl kinaz sinyali uzerine etki eden anjiyokinaz inhibitorleri (nintedanib), pemetreksed ve sisplatin ile birlikte uygulandiginda MPM’li hastalarda progresyonsuz sagkalimi iyilestirmistir. Sisplatin ve pemetreksed ile kombinasyon halinde bir anti-VEGF antikoru olan bevacizumab , MPM’li hastalarda genel sagkalimi onemli olcude artirmistir. Anti-CTLA 4 ve anti-PD1 antikorlari gibi bagisIklik kontrol noktasi inhibitorleri arastirilmaya devam etmektedir.

ALİNTİ ~