|
|
24 Mart 2021, 12:29
|
#1 |
 |
Akut-Kronik Karaciger Yetmezliginde Tedavi Kosullari
Akut-Kronik Karaciger Yetmezligi (ACLF) durumunda, karaciger nakli (OLT) potansiyel olarak iyilestirici tek secenektir. Ancak naklin hayatta kalma yarari, Avrupa da % 43 ila % 75 arasinda degisirken, Asya-Pasifik bolgelerinde % 90’in uzerine cikarak buyuk degiskenlik gostermektedir. Organ nakline duyulan acil ihtiyac olmasinin yaninda, ACLF hastalari icin bekleme listesinde bulunanlarin yaklasIk % 67’si nakil olamadan hayatini kaybetmektedir. Bu yuksek mortalite orani temel olarak sepsis, mekanik ventilasyon ile solunum yetmezligi, yuksek vazopresor gereksinimi ve renal replasman tedavisi (RRT) ihtiyacina baglidir.
Diger yandan cok ihtiyac olmadigi halde nakil yapilmasindan kacinilmalidir. Gercekten de, eger sIklikla siddetli prognoz ile karakterize edilirse, bircok hasta nakil sonrasi seyir iyilesmez. Pek cok yazar, kardiyak veya pulmoner destege ihtiyac duyuldugunda veya hizla ilerleyen organ yetmezligi oldugunda organ naklinin onerilmemesi gerektigi konusunda hemfikirdir, cunku bu durumlarda, organ nakli sag kalim yarari sunmanin aksine kisinin yasam suresini kisaltabilir. Akut-Kronik Karaciger Yetmezliginde Tedavi KosullariACLF 3 derece skorunda bozulma olan hastalarda, transplantasyonda daha dusuk bir sinifa listelendiginde, transplant sonrasi mortalitenin, bu bozuklugu olmayan hastalara gore onemli olcude daha dusuk oldugunu ortaya cikardi (% 12’ye karsi % 18). Dolasim yetmezligindeki iyilesme, beyin yetmezligi veya mekanik ventilasyondan cikarilma, nakil sonrasi sagkalim uzerinde en guclu etkiye sahiptir. Bu veriler, OLT icin iyi adaylarin erken secilmesinin (kabulden sonraki ilk hafta icinde gercekci olarak) bosuna olmaktan kacinmak icin zorunlu oldugu paradigmasini daha da guclendirmektedir. Dogru bir OLT adayi secimi yoluyla sagkalim avantajini en ust duzeye cikarmak icin, bazi algoritmalar onerilmistir, ancak bunlar hala harici bir dogrulama beklemektedir. OLT’nin yani sira, son birkac yilda uyumsuz sonuclarla karaciger yetmezligi icin diger tedaviler cazip hale geldi. Bu, en azindan kismen, ACLF’yi farkli cografi alanlardan tanimlamak icin kullanilan farkli kriterlerden kaynaklanmaktadir ve bu da zor sonuclar cikarmaktadir. ACLF’nin, yuksek seviyelerde dolasan pro- ve antiinflamasyon maddeleri, ekstrakorporeal depurating cihazlarin, molekuler adsorban resirkulasyon sistemi (MARS) ve PROMETHEUS OLT ile kopru kuran bir terapi olarak rol alabilir. Ne yazik ki, bu araclarin etkinligi hakkindaki veriler hayal kirikligi yaratiyor. Kiaergard ve arkadaslarinin yaptigi bir meta-analiz ve sistematik derlemede, MARS tedavisinin, standart tibbi tedaviye kiyasla mortaliteyi azaltmada hicbir yarari not edilmemistir. Bu sonuclar, son zamanlarda yayinlanan iki Avrupa randomize cok merkezli kontrollu calisma, yani HELIOS (Prometheus icin) ve RELIEF calismasi (MARS icin) bu modalitelerle kisa vadeli transplantsiz sagkalim uzerinde hicbir fayda gostermiyor. Bu nedenle, kullanimlari su anda uluslararasi yonergeler tarafindan onerilmemektedir. AMC-BAL Biyoreaktor, HepatAssist cihazi (kollajen kapli mikro tasiyicilara ve komur kolonlarina bagli domuz hepatositlerini kullanan) ve insan hepatoblastoma hucrelerini kullanan ekstrakorporeal karaciger destek cihazi (ELAD) -C3A gibi biyo-yapay karaciger (BAL) destek cihazlari, hayatta kalma konusunda tutarsiz sonuclar sagladi. Bu nedenle, OLT’nin yani sira, karaciger yetmezliginin tedavisi hala buyuk olcude hayal kirikligi yaratmaktadir. Ilginc bir konu, ACLF hastalarinda secici olmayan beta blokerlerin kullanilmasidir. Mookerjee ve ark. Tarafindan yapilan retrospektif bir calismada. CANONIC calismasina kayitli bir hasta alt grubunda gerceklestirildiginde, karvedilol tedavisi goren hastalar (% 47) 28 gunluk daha dusuk mortaliteye (% 24’e karsi % 34, p = 0.048), daha az siddetli bir ACLF’ye ve daha yavas bir progresyona sahipti. NSBB’de olmayanlara gore calisma suresi boyunca ACLF. Akut-Kronik Karaciger Yetmezliginde Tedavi KosullariDahasi, ACLF gelistikten sonra NSBB’leri birakan hastalarda (n = 78) daha yuksek mortalite (% 37’ye karsi% 13) vardi. Bu veriler, Kumar ve ark. ozofagus varisleri olmayan ve orta derecede yuksek HVPG’si olmayan ACLF hastalarina karvedilol uygulamasinda. Yazarlar, karvedilolun sagkalimi artirdigini ve 28 gune kadar AKI ve SBP gelisme riskini dusurdugunu bildirdi. Ancak, carvedilol ACLF’yi iyilestirmek icin hepatologlarin tibbi silahlarina girmeden once bu on verilerin daha fazla dogrulanmasi gerekir. Bobrek Yetmezliginin Tedavisi Akut bobrek hasari (AKI), ACLF’li hastalarda en sIk gorulen organ yetmezligidir, tip1 hepatorenal sendrom (HRS1) ve daha siddetli prototiptir. ACLF’yi komplike eden AKI’nin, sirozu komplike eden AKI’den daha siddetli oldugu ve tedaviye daha az yanit verdigi gosterilmistir. Sirozda AKI’ye dogru yaklasim, son birkac yilda ozel olarak ele alinmistir. AKI’nin erken teshisi, dogru tedaviyi benimsemek icin cok onemlidir. Uzmanlardan olusan multidisipliner bir panel, yakin zamanda serum kreatinin (Scr) izlenmesine dayanan yararli bir tani algoritmasi onermistir. Sirotik hastalarda serum kreatinininin bobrek fonksiyonunu abartma egiliminde oldugu unutulmamalidir. International Ascites Club, hastanede yatan hastalar icin, GFR degerlendirmesi tavsiye edilmezken, AKI’yi izlemek ve evrelemek icin son 3 ayda belirlenen Scr’ye referans vermeyi onermektedir. Oliguri, tanisal amaclar icin faydali bir aractir ve hatta bobrek fonksiyon bozuklugunun ciddiyetini belirlemede faydali bir klinik parametredir. Scr’deki artistan bagimsiz olarak, kotulesen oliguri veya anuri gelisimi, aksi kanitlanana kadar AKI olarak dusunulmelidir. Hacim genisletme, AKI yonetiminin temel basamagidir. Albumin, onkotik ve onkotik olmayan ozellikleri nedeniyle kristaloidlere tercih edilmeli ve bakteriyel enfeksiyon, supheli tip-1 HRS durumunda veya AKI’nin nedeni belirsiz oldugunda ilk tercih edilen plazma genisletici olmalidir. Onerilen rejim, % 25 albumin 1 g / kg 1. gun infuzyonunu takiben 20-40 g / gun bobrek fonksiyonu iyilesene kadar verilmesidir. Albumin infuzyonunun amaci, dramatik renal hipoperfuzyon ve intrarenal vazokonstriksiyona karsi koymaktir. Terlipressin olarak albumin arti vazokonstriktor infuzyonu, HRS1 icin onerilen kombine tedavidir ve mumkun olan en kisa surede baslanmalidir. Vazokonstriktor tedavisine ne kadar erken baslarsak, hayatta kalma sansi o kadar artar. Renal replasman, renal hasarin ortaya cikmasi durumunda tek makul yaklasimdir. AKI’nin kotulesmesi, diuretik tedavisine ragmen sivi yuklenmesinin kotulesmesi veya asit-baz durumunun kotulesmesi durumunda RRT onerilir. Bununla birlikte, diyalizin rolu hala degerlendirme asamasindadir ve klinik uygulamadadir; cogunlukla OLT adayi hastalara ayrilmistir. Dolasim ve Kalp Fonksiyon Bozuklugunun Tedavisi Daha once belirtildigi gibi, vaskuler vazodilatasyona bagli dolasim disfonksiyonu ve buna bagli hipotansiyon, ACLF’nin ciddi bir komplikasyonudur. Hiperdinamik ve hipodinamik dolasim durumu olan sirotik hastalarda olumcul ACLF riski daha yuksektir. Arteriyel hipotansiyonun ACLF gelisimi icin bagimsiz bir risk faktoru oldugu gosterilmistir. Ozellikle, artmis kardiyak indeks (> CI4.2 L / dak / m2) ile ifade edilen hiperdinamik durumu olan sirotik hastalar, dolasimdaki IL-6/8 ve PCR seviyelerinde artisa sahiptir ve olumcul ACLF gelistirme acisindan buyuk risk altindadir. Amin infuzyonu, inotropik maddeler ve sivi uygulamasini iceren farmakolojik destek onerilen yaklasimdir. Kritik hastalarda, 60 mmHg veya daha fazla ortalama arter basinci hedef olmalidir. Tekrarlanan serum laktat tayini, dolasim bozuklugunu izlemenin en iyi yoludur ve tekrarlanan laktat tayini, sirozlu hastalarda bozulmus laktat klirensi nedeniyle mutlak degerden daha bilgilendiricidir. Sirozda agresif sivi uygulamasi doku odemine ve sonucu olumsuz etkileyebilecek toplam vucut su tutulumunun artmasina neden olabileceginden sivi destegine dikkat etmek zorunludur. Cok agresif sivi uygulamasinin bir sonucu olarak sirotik hastalarin ozellikle hucre disi odem, asit ve akciger odemi gelistirmeye egilimli olduklari iyi bilinmektedir. Hacim tukenmis hastalarda, 10-20 ml / kg baslangic dozunda normal % 0.9 salin solusyonu veya PlasmaLyte gibi dengeli tuz solusyonlari onerilir. Plazma genisletici olarak albumin infuzyonu siddetle tavsiye edilir. Sirozlu hastalarda albumin infuzyonunun faydalari basit hacim genisletmenin otesine gecer ve sayisiz biyolojik ozelligine dayanir. Uc ozel durumda albumin infuzyonu siddetle onerilir: SBP, buyuk hacimli parasentez ve tip-1 HRS’dir. Ek olarak albumin infuzyonu SBP disinda enfeksiyonu olan hastalarda ABH’yi onler. Amin secimine gelince, norepinefrin daha az advers olay ile iliskili ilk secenek ajan olmalidir.Akut-Kronik Karaciger Yetmezliginde Tedavi Kosullari Vasopressin ve terlipressin, hemodinamik iyilesme saglayabilen ikinci basamak ajanlar olarak kullanilabilir. Kritik hastalarda kortikosteroidler, vazopresor dozlarinin azaltilmasinda ve sokun geri donus oraninin artmasinda faydali olabilir. Kortikosteroid uygulamasinin mantigi, kritik hastaligi olan siroz hastalarinda yaygin olarak dolasim disfonksiyonu ile birlikte gelen goreceli adrenal yetmezlige (RAI) dayanir. Kortikosteroidler, bazi calismalarda sagkalim yarari gostermistir, ancak tum calismalarda degildir. Hidrokortizon, vazopresor ajanlara kismen yanit veren hastalara bolunmus dozlarda 200-300 mg / gun uygulanmalidir. Norolojik Disfonksiyon Tedavisi Beyin disfonksiyonu, ACLF’yi karmasIklastiran coklu organ yetmezliginin bir parcasidir ve EASL-CLIF tanimina gore ACLF tanisi icin HE derece 3 veya 4 gereklidir. Beyin disfonksiyonunun dogru yorumlanmasi ve ayirici tanisi, birkac kosulun sebebi olabileceginden zordur. EEG, degisen zihinsel durumun diger nedenlerini dislamaya yardimci olabilse de, HE tanisinda EEG degisIklikleri sinirli degere sahiptir. Beyin goruntulemesi, zihinsel durumun diger nedenlerini dislamak ve ozellikle koagulatif bozukluklari olan kritik derecede hasta siroz hastalarinda beyin ici kanamayi dislamak icin yararli olabilir. Aclik amonyak olcumu, HE’yi diger kosullardan ayirmak icin klinik uygulamada rutin olarak yapilir. Bununla birlikte, yuksek amonyak seviyeleri, yanlis pozitif sonuclar sIk oldugu icin, HE tanisi icin tek basina onerilmemektedir. West Haven kriterleri (WHC), HE evrelemesi ve yonetimi icin yararlidir ve ileri derece hava yollari korumasina ihtiyac duyan hastalari gosterir. Glasgow koma olcegi (GCS), HE hastalarinda yaygin olarak kullanilan baska bir basit klinik aractir ve <8 esigi, hava yolu korumasina karar vermek icin yararli bir parametredir. Laktuloz, HE icin onerilen baslangic tedavisidir. Rifaksimin, LOLA, intravenoz albumin veya diger laksatifler gibi diger secenekler halihazirda HE tedavisi icin onerilmemektedir. ALİNTİ ~ |
|
|
| Konuyu Toplam 1 Üye okuyor. (0 Kayıtlı üye ve 1 Misafir) | |
|
|
Normal
