[CeReN ✓]

Anal kanal, bagirsak yolunun son kismidir, ayrica rektum ve anusu icerir. Bazen anal kanaldan anuse yakin deriye anormal bir gecis olusur ve buna anal fistul denir. Anal fistuller ayrica anal kanaldan vajina veya idrar yolu gibi diger organlara da olusabilir. Cogunlukla irin dolu bir enfeksiyon (apse) gelistiren anal bezden meydana gelir. Crohn hastaligi gibi belirli durumlarda da bir fistul meydana gelebilir ya da kanser icin radyasyon tedavisinden sonra olabilir. Anal kanalin yaralanmasi ve ameliyat da anal fistullere neden olabilir.

Ameliyatsiz Tedavi
Halen kullanimda olan anal fistul icin cerrahi olmayan tedavi fibrin yapistiricidir. Bu, kenarlari birbirine yaklastirmak ve boslugun kalici olmasini onlemek icin fistul yoluna tutkal enjeksiyonunu icerir. Sonunda cevreleyen dokudaki hucreler yapistiriciya donuserek kanal yok edilir. Guvenli ve agrisiz bir islem oldugu icin bircok hasta bu yontemi tercih edebilir, ancak cerrahi tekniklerden daha az etkilidir. Bazi arastirmalar, bu teknikle tedavi edilen hastalarin cogunun tedaviden sonraki 16 ay icinde komplikasyonlari veya nuksu oldugunu ileri surmuslerdir.



Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavide amac, sfinkter kaslarina zarar vermeden fistulu iyilestirmektir. Bu tur bir hasar, bagirsak inkontinansi gibi gelecekteki komplikasyonlara yol acabilir. Islem tipik olarak genel anestezi altinda gerceklestirilir, ancak bazi hastalarda lokal anestezi uygun olabilir. Subkutanoz veya submukozal fistuller fistulotomi ile tedavi edilebilir ve bu, fistul yolunun eksizyon olmadan basit bir sekilde incelenmesini ifade eder. Diger fistul turleri icin, fistulun medial acikliginin tam olarak belirlenmesi gerekir ve bu, endosonografi gibi teshis teknikleri kullanir. Bazi cerrahlar, iyilesmeyi hizlandirmak ve daha iyi sonuclar elde etmek icin fistul kanalinin kenarlarini tazeleyebilir ve yaklasIk olarak sinirlayabilir. Anal fistul tedavisinde uygulanan farkli cerrahi teknikler vardir ve bunlar asagidaki gibidir:

Anal Fistul Tedavi CesitleriFistulotomi
Anal fistul icin en yaygin ve etkili cerrahi prosedur, fistul cerrahisinin yaklasIk % 90’ini olusturur. Bu islem fistulu, icten disa iyilesecek sekilde acmaktadir. Genellikle ayakta tedavi prosedurudur ve bu, ayni gun eve gidilmesi anlamina gelir. Bu prosedurde, fistulun tum uzunlugu boyunca icten disa acikliga kadar bir kesi yapilir. Lokasyona bagli olarak, fistule erisim saglamak icin anal sfinkterin kucuk bir kisminin kesilmesi gerekebilir. Acildiktan sonra kanal iyice kazinir, fistul icerigi temizlenir ve acik birakilir. Cogu durumda, bolge duz bir yara izi olusturmak icin 4-8 hafta icinde iyilesir. Daha karmasIk fistullerde, kanalin bazen bir kerede hepsi yerine parcalar halinde acilmasi gerekebilir.

Seton
Bu prosedur, fistule yavasca sIkilan bir sutur veya lastik bant (seton) yerlestirir. Fistulun seton arkasinda iyilesmesini saglamaktadir ve ayni zamanda idrar kacirma riskini azaltmaktadir. Sutur veya lastik bant uclari anusten cikarilir ve yerinde kalmasi icin baglanir. Kanalin uygun sekilde drenajini saglayarak fistulun uzamasini onler ve iltihabi azaltir. Bu daha sonra cikarilabilir ve fistulu kalici olarak duzeltmek icin diger cerrahi teknikler kullanilabilir. Bu teknik, anal sfinkter kaslarinin yakinligi veya tutulumu nedeniyle ameliyat sonrasi bagirsak inkontinansi riski yuksek olan hastalar icin iyi bir secenektir. Bazen fistul duvarini yavasca asindirmak ve sfinkteri bolmeden acmak icin arka arkaya daha sIki setonlar kullanilir.

Gelismis Flep
KarmasIk bir prosedur icin veya geleneksel fistulotomiyi takiben bagirsak inkontinansi riski yuksek olan hastalar icin, gelismis flep cerrahi teknigi iyi bir secenek olabilir. Bu, rektumdan veya anusun etrafindan ilerleme flebi adi verilen bir doku veya deri parcasini ilerletmeyi icerir. Flep daha sonra iyilesmeye yardimci olmak icin iyilestikten sonra fistul acikligina tutturulur.

LIFT
Sfinkterik fistul yolunun ligasyonu (LIFT) proseduru, anal sfinkterlerden gecen fistullerin tedavisi icin umut verici yeni bir tekniktir. Fistullu deriden girilir, anal sfinkterler itilir ve aralarindaki kisim ligaturler arasina acilarak iyilesmesine izin verilir.



Biyoprotez Tikac
Fistulun ic acikligini doldurmak icin biyoprotetik tipa adi verilen koni seklindeki bir hayvan dokusu tipasi da kullanilabilir ve bu, dikislerle yerinde tutulur. Acikligi tamamen kapatmadigi icin fistulun drenajina devam etmesini saglar. Sonunda, yeni doku tipa etrafinda buyur ve kanal kapanir. Bu teknik, agri, apse olusumu veya tikacin yerinden cikmasi gibi daha buyuk bir komplikasyon riski ile iliskilidir. Bununla birlikte bazi fistuller, birden fazla prosedur gerektirecek kadar derin veya karma******************. Anal sfinkter iyilesirken diskilamanin ustesinden gelmek icin kolostomi gerekebilir. Diger durumlarda, kas dokusunun, fistul kanalini doldurmasi ve tamamen yok olmasini saglamak icin asilanmasi gerekebilir.

Ameliyat Sonrasi Iyilesme
Cerrahinin komplikasyonlari arasinda enfeksiyon, nuks ve bagirsak inkontinansi bulunur. Hastalarin cerrahi proseduru takiben biraz agri cekmesi muhtemeldir. Bu, lif ve toplu laksatifler gibi diski sIkismasini azaltmak icin analjezikler ve ilaclarla hafifletilebilir. Hastalar isten biraz uzaklasmak icin biraz tibbi izin almalidir ve ameliyat sonrasi bu sure iyilesmek icin evde gecirilmelidir. Bunun icin gereken sure ameliyatin turune ve vakaya gore degisir.

Anal Fistul Komplikasyonlari
Anal fistul ameliyati her zaman komplikasyon riski tasir. Baslica postoperatif komplikasyonlar vardir ve bunlar asagidaki gibidir:
• Enfeksiyon
• Bagirsak inkontinansi
• Fistulun nuksu
Ameliyat sonrasi
Hemen veya gecikmis postoperatif donemde komplikasyonlar olusabilir ve cerrahi islemden kisa bir sure sonra cesitli zorluklar ortaya cikabilir. Bunlar arasinda idrar retansiyonu, fistulotomi bolgesinden agir kanama veya akinti, mevcut bir hemoroid icinde pihti olusumu ve diski sIkismasi bulunur. Islemden bir sure sonra sIklikla ortaya cikan diger komplikasyonlar arasinda anal stenoz, fistulun nuksetmesi, bagirsak inkontinansi ve gecikmis yara iyilesmesi (yara 12 haftadan daha uzun sure iyilesmeden kalir) olabilir. Bu komplikasyonlar daha az yaygindir, ayrica fistul ve ameliyatin turune bagli olarak hastalarin % 0 ila % 18’ini etkiler.

Anal Fistul Tedavi CesitleriEnfeksiyon
Fistulektomi proseduru de dahil olmak uzere cilde bir kesi yapildiginda tum ameliyatlar bir miktar enfeksiyon riski tasir. Bazi fistul cerrahi tekniklerinde islemin birkac asamada tamamlanmasi gerekebilir. Bu gibi durumlarda, fistul yolu enfeksiyonu tum vucuda yayilabilir ve sistemik enfeksiyona neden olabilir. Fistul cerrahisiyle iliskili enfeksiyonu tedavi etmek icin genellikle antibiyotikler gerekir. Siddetli enfeksiyon icin, antibiyotiklerin intravenoz uygulanmasina izin vermek icin hastaneye yatis gerekebilir. Risk yuksek oldugunda enfeksiyonu onlemek icin profilaktik bir yontem olarak da onerilebilirler.

Bagirsak Inkontinansi
Fistul cerrahisi, ozellikle fistul sfinkter kaslarini icerdiginde anal sfinkter kaslarina zarar verme potansiyeline sahiptir. Bunlar bagirsak hareketlerini kontrol etmek icin anusun etrafini sIkistirmaktan sorumludur ve sfinkter hasari olustugunda, kaslarin gucu tehlikeye girer. Bagirsaklarda bir miktar kontrol kaybi olabilir ve bu da rektumdan diski sizmasina neden olabilir. Bu, diski veya bagirsak inkontinansi olarak adlandirilir.
Bu, fistul ameliyati geciren tum hastalarin % 3-7’sini etkiledigi tahmin edilen nadir bir komplikasyondur. Olusan risk, fistulun konumuna ve cikarmak icin kullanilan ameliyatin turune baglidir. Ayrica seton teknikleri yaklasIk % 17 ve ilerletme flep proseduru yaklasIk % 6-7 oranlarinda riskler icerir. Hali hazirda bir dereceye kadar bagirsak inkontinansi ve semptomlarda bir kotulesme fark etme olasiligi yuksek olan kisilerde risk daha yuksektir. Bu komplikasyonu yasama olasiligi daha yuksek olan diger insanlar arasinda kadinlar ve Crohn hastaligi olan hastalar bulunur.

Fistulun Tekrari
Bazi hastalar icin fistul ameliyattan sonra tekrar edebilir. Oncelikle fistul tipine ve fistulu cikarmak icin kullanilan cerrahi isleme bagli olarak nuks oraninin yaklasIk % 7-21 oldugu tahmin edilmektedir. Ornegin fibrin yapistiricisi, yuksek bir tekrarlama oranina sahiptir. Diger prosedurlerin de hastalarin ucte birine kadar rekurrensle sonuclandigi bildirilmistir. Fistul rekurrensi olan hastalarin cogunun fistulu cikarmak icin baska bir cerrahi prosedure ihtiyaci olur.

Komplikasyonlarin Yonetimi
Komplikasyonlarin uygun yonetimi, eldeki soruna ve hastaya baglidir. Hastalarin olasi komplikasyonlarin farkinda olmalari, boylece gerektiginde tibbi yardim alabilecek kadar erken belirtileri fark edebilmeleri onemlidir. Bu, zamaninda tedavi edilmelerine, komplikasyonun genel sagliklari ve refahlari uzerindeki etkisini azaltmalarina olanak saglar.

Anal Fistul Iyilestirme
Anal fistul vakalarinin buyuk cogunlugunda ameliyat gereklidir. Genellikle gunubirlik ameliyatlarda uygulanabilen basit bir islemdir ve cogu hasta ameliyattan kisa bir sure sonra eve donebilir.

Yara Bakimi
Cogu hasta, cerrahi islemin ardindan yara iyilesirken cerrahi kesigin uzerine bir sargiya ihtiyac duyar. Pansuman duzenli olarak degistirilmelidir, bu nedenle evde bunu nasil yapabileceklerini anlamalari onemlidir. Yarayi yikamak icin hastalar, cildi yikamak icin ilik su ve yumusak gazli bezler kullanabilir, bu da cildi ovalamak yerine hafifce kurulanmalidir. Parfum, talk pudrasi ve diger potansiyel olarak tahris edici urunlerden kacinilmalidir. Bazi durumlarda, tahris edici maddelerin cilde ulasmasini onlemek icin bu alanda yumusak bir koruyucu krem kullanilmasi onerilir.
Ozellikle ameliyattan sonraki ilk birkac hafta olmak uzere hastalar tuvalete gittiklerinde yarada bir miktar kanama veya akinti olabilir. Bazi hastalar, bu sure zarfinda giysilerin lekelenmesini onlemek icin bir kadin pedi veya yumusak bir gazli bez takmalari yararli olur. Cogu yaranin iyilesmesi yaklasIk alti hafta surer ve bu sure zarfinda iyilesme surecini izlemek ve iyi gittigini kontrol etmek icin muhtemelen takip randevulari gerekir.

Ilaclar
Agri, kabizlik ve enfeksiyonlari yonetmek veya onlemek icin hastalarin ameliyattan sonra kisa bir sure icin birkac farkli turde ilac almasi gerekebilir. Parasetamol veya ibuprofen gibi basit analjezikler, prosedurdeki anestezinin etkisi gectikten sonra agriyi hafifletmek icin iyi bir secimdir. Kabizliga neden olabilen kodein gibi opioid ilaclarindan kacinmak en iyisidir. Sitz banyosu gibi farmakolojik olmayan teknikler de agriyi hafifletmeye yardimci olabilir. Agri icin receteli ilac kullaniliyorsa, recetesiz satilan agri kesiciler alinmamalidir. Bu donemde diskilama agrisini hafifletmek icin tuvalete gitmeden 15 dakika once agri kesici ilac alinabilir.
Lifli ve toplu laksatifler, bagirsagin duzenli olarak bosaltilmasina yardimci olmak ve ameliyat edilen bolgeye baski uygulayabilen kabizligi onlemek icin faydalidir. Islem oncesi ve sonrasi bolgede enfeksiyon riskini azaltmak icin profilaktik antibiyotikler de endike olabilir. Diger saglik durumlari icin baska bir duzenli ilac kullaniliyorsa, bunlara devam edilip edilmeyecegi veya ilaclari ne kadar sureyle durdurulmasi gerektigi bilinmelidir.

Anal Fistul Tedavi CesitleriDinlenme ve Genel Onlemler
Cerrahi islemin ardindan hastalarin birkac gun dinlenmesi onemlidir. Bu sure zarfinda vucutlarinin iyilesmesine izin vermeli ve cok uzun sure oturmaktan veya yurumekten kacinmalidirlar. Pek cok kisi iyilesme doneminde bol giysiler giymeyi daha rahat bulmaktadir. Rektal bolgedeki baskiyi hafifletmek icin yastik veya minder kullanarak yanlarina yatmayi tercih edebilirler. Ameliyatin turune ve isleyise bagli olarak, hastalarin farkli bir sure evde kalmasi gerekir. Cogu kisi, genellikle birkac gun sonra, isine geri donebilir ve yapabildiklerinde hafif egzersiz yapmaya baslayabilir.
Ameliyattan sonra en az 48 saat araba kullanmak ve agir makine kullanmak gibi diger faaliyetlerden kacinilmalidir. Hastalara, yara tamamen iyilesene kadar yuzmekten kacinmalari tavsiye edilir. Hastalar tuvalete gittiklerinde yaradan kanamanin yani sira biraz agri hissedebilirler. Bu, uygun ilaclar veya takviyeler kullanilarak diskilarin yumusak ve duzenli olmasini saglayarak hafifletilir. Tuvalette iyi bir pozisyon, rektumu actigi ve diskinin gecisini kolaylastirdigi icin ayaklar alcak bir tabure uzerinde tutmaktir. Duygusal ve fiziksel saglik uzerindeki yararlari icin, duzenli hafif egzersizlere olabildigince erken baslanmasi tavsiye edilir. Duzenli dus almak, uyumak ve dinlenmek iyilesmeye yardimci olur. Fazla yagli veya baharatli olmayan ve bol miktarda berrak sivi iceren lif icerigi yuksek bir diyet, duzenli yumusak diski elde etmeye yardimci olur.

Hastalar Ne Zaman Tavsiye Almali?
Hastalar ameliyattan sonra eve gittiklerinde, ne bekleyecekleri ve endise verici semptomlar yasarlarsa ne yapmalari gerektigi konusunda net bir fikre sahip olmalari onemlidir. Bazi belirtilerin farkinda olmalari ve bunlari fark ettiklerinde tibbi yardim almalidirlar. Bu belirtiler asagidaki gibidir:
• Yaradan agir kanama
• Artan agri, iltihaplanma veya akinti
• Mide bulantisi ya da kusma
• Kabizlik (3 gun veya daha uzun sure bagirsak hareketi yok)
• Idrari gecme zorlugu
• Ates
• Anal bolgede kizariklik, sislik veya agri
• KasIktaki lenf dugumlerinin sismesi
• Bagirsak kontrolu eksIkligi
Bununla birlikte bu semptomlar mevcutsa, hastalar endiselerini gorusmek ve uygun onlemler almak icin mumkun olan en kisa surede bir doktora gorunmelidir.